| Общеравномерно суженный таз. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
И., 23 лет, поступила в родильный дом в 17 ч в связи с началом родовой деятельности и подтеканием околоплодных вод.Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь и краснуху; взрослой болела вирусным гепатитом и гриппом (часто). Менструации с 13,лет, установились через год,-по 4—5 дней, через 28—30 дней, болезненные, умеренные. Последние месячные были 15.4.1985 г. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 27 лет, здоров. Первая беременность — настоящая. Какое диагноз?На основании анамнеза и акушерского обследования роженицы можно поставить диагноз: начало I периода родов, головное предлежание, преждевременное излитие вод, общеравномерно суженный таз (I степень сужения), водянка беременных. Ведущая форма акушерской патологии — узкий таз — в значительной степени обусловила дородовое излитие околоплодных вод и, безусловно, оказала влияние на течение родового акта и его исходы для матери и плода. Узкий таз справедливо относят к наиболее сложной акушерской патологии. Принято разлйчать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. При анатомически узком тазе уменьшены на 1,5—2 см один или же все размеры таза. В настоящее время в родовспомогательных учреждениях нашей страны узким считают такой таз, наружная конъюгата которого равна 18— 17,5 см и ниже, а размер истинной конъюгаты— 10 см и ниже. Частота анатомически узкого таза колеблется в широких пределах — от 3 до 12 %. Имеющиеся классификации преимущественно основаны на учете формы и степени сужения таза. По форме сужения узкие тазы принято делить на:
Такая классификация считается целесообразной потому, что определение формы сужения таза позволяет иметь суждение об особенностях механизма предстоящих родов. В акушерстве не существует и единой, общепринятой классификации узкого таза по степеням сужения. На практике чащб пользуются классификацией А. Ф. Пальмова (четыре степени сужения) или М. С. Малиновского (три степени сужения). При делении узких тазов по степеням сужения за основу берут величину истинной конъюгаты: — классификация А. Ф. Пальмова: I степень — 10—9 см, II — 9—7,5 см, III — 7,5—6,5 см, IV степень — 6,5 см и ниже; — классифакация М. С. Малиновского: I степень — 10—8 см, II — 8—6, III степень — 6 см и ниже. Какие же формы и степень сужения таза у наблюдаемой нами роженицы?При наружном измерении размеры таза оказались равными 23, 25, 29, 18 см, то есть были уменьшены в среднем на 2 см по сравнению с нормой. Истинная конъюгата, вычисленная по наружной и диагональной конъюгатам, оказалась равной 9 см. Такое пропорциональное уменьшение всех размеров таза на одну и ту же величину характерно для обще-равномерно суженного таза. Степень же сужения таза у роженицы по классификации А. Ф. Пальмова и М. С. Малиновского можно будет определить как первую.Что дает знание формы и степени сужения таза? Форма сужения таза во многом определяет особенности механизма родов. Для общеравномерно суженного таза типичны следующие моменты механизма родов, которые происходят замедленно вследствие сужения всех размеров таза:
Следует помнить, что описанный выше механизм родов при общеравномерно суженном тазе является опти-мальным, то есть именно таким образом головке как наиболее объемной части плода легче всего пройти через все плос-кости малого таза. Отклонения от этого механизма родов (например, легкое разгибание головки или же вставление ее не в косом, а в поперечном размере входа малого таза) значительно затрудняют изгнание плода и нередко приводят к клини-ческому несоответствию между размерами головки и таза. Если формой сужения таза определяются особенности механизма родов, то степень сужения позволяет судить о прогнозе родов. При I степени его самостоятельные роды через есте,- ственные родовые пути возможны в том случае, если плод средних размеров, конфигурация его головки и родовая деятельность будут хорошими, механизм родов будет' ти-пичен для данной формы сужения. Если же плод крупный, конфигурация костей черепа недостаточная, возникает слабость родовой деятельности или же отклонения в механизме родов, то такой таз окажется не только анатомически, но и клинически узким. Таким образом, форма и степень сужения таза дают нам возможность рассчитывать на благоприятный исход родов у нашей роженицы, если в. процессе родового акта не возникнет недостаточности родовой деятельности или клинически узкого таза. Как известно, при узком тазе характерно преждевременное или раннее излитие вод, обусловленное относительно высоким расположением предлежащей части и отсутствием вследствие этого достаточно хорошо выраженного пояса соприкосновения. У наблюдаемой нами женщины воды стали подтекать 27.01. в 12 ч, а схватки начались 3 ч спустя. Такое излитие вод считают преждевременным. Какие осложнения со стороны матери и плода возможны при узком тазе?О первом из таких осложнений уже сказано выше (преждевременное излитие вод). По данным литературы, оно встречается у 20—30 % женщин с узким тазом. Нередко при наличии открытия шейки матки и высокого расположения предлежащей части вместе с изливающимися околоплодными водами выпадает петля пуповины или мелкие части плода. Течение родов при общеравномерно суженном тазе чаще осложненное. Родовой деятельности свойственна первичная слабость схваток, развитию которой способствуют, по мнению многих авторов, инфантилизм, дегенеративные изменения мускулатуры матки у повторнородящих вследствие осложненного течения предыдущих родов и послеродового периода. Известное значение при этом придается высокому расположению предлежащей части, в результате чего не совершается достаточно интенсивного раздражения нервных окончаний шейки матки и нижнего маточного сегмента. Недостаточность моторной функции матки проявляется не только в I и II, но и в III и в раннем послеродовом периоде родов, в связи с чем повышается частота кровопотерь и гипотонических кровотечений. Поэтому у всех рожениц с общеравномерно суженным тазом при наличиислабости родовой деятельности необходимо предпринять мероприятия по профилактике гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Роды при данной форме сужения таза значительно чаще сопровождаются травматизмом мягких тканей родовых путей, особенно тканей промежности, что обусловлено отеком тканей промежности вследствие длительных потуг и их перерастяжением прорезывающейся головкой плода, которая, как уже было отмечено, резко отклоняется в сторону прямой кишки. Другое серьезное осложнение в родах — возникновение признаков клинического несоответствия между размерами головки и таза. Запоздалая диагностика этой патологии может привести к таким опасным осложнениям, как мочеполовые свищи и разрыв матки. Выраженные признаки клинически узкого таза являются показанием к немедленному окончанию родов (кесарево сечение, краниотомия мертвого плода). Длительное течение родов, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, необходимость много-кратных влагалищных исследований, частые оперативные родоразрешения, повышенный травматизм родовых путей, гипотонические кровотечения с развитием анемии — все это способствует значительному повышению частоты септической инфекции во время, родов и в послеродовом периоде. Со стороны плода чаще наблюдаются гипоксия и внутричерепная родовая травма. Гипоксия плода связана с нарушением маточно-плацентарного кровообращения вследствие затяжных родов или прижатия выпавшей петли пуповины (редко). Внутричерепные кровоизлияния обусловлены длительным механическим сдавлением головки плода, что особенно опасно во II периоде родов, а также развитием асфиксии. Асфиксия и внутричерепная травма определяют высокую перинатальную смертность. Как вести роды?У данной роженицы можно начать с консервативного ведения родов. Как уже подчеркивалось, при I степени сужения таза и при средних размерах плода у молодой первородящей женщины такая акушерская тактика оправдана. В ближайшие часы можно ожидать усиления родовой деятельности, так как организм беременной готов к родам. Об этом, в частности, свидетельствует «зрелость» шейки матки. В данный момент, принимая во внимание сравнительно небольшую длительность безводного промежутка (6 ч) и удовлетворительный характер начавшейся родовой деятельности (схватки через 5—6 мин по 20—25 сек), медикаментозную родостимуляцию назначать не следует. При недостаточности родовой деятельности и замедленном раскрытии шейки матки показана осторожная родостимуляция. Капельное внутривенное введение окситоцина показано только при отсутствии признаков клинически узкого таза. При затянувшихся родах и утомлении роженицы необходимо предоставить ей отдых путем дачи акушерского наркоза. Учитывая частоту внутриутробной гипоксии плода, систематически проводят профилактику этого осложнения. При возникновении отклонений в течении родов (клинически узкий таз и др.) своевременно ставят вопрос об абдоминальном родоразрешении. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
