Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Клинически узкий таз. Роды при лицевом предлежании плода. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Ж.. 30 лет, поступила в районный родильный дом в 5 ч со схватками средней силы и с подтекающими околоплодными водами.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь и ветряную оспу; взрослой болела гриппом и ангиной. Была оперирована 2 года назад по поводу острого аппендицита. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни менструальный цикл суще-ственно не изменился. Последние месячные были 15.12. 1985 г. Половая жизнь с 22 лет, брак первый, мужу 34 года, со слов женщины, здоров.
Было две беременности, одна из которых закончилась искусственным абортом в 8 нед, а вторая — самопроизвольным абортом в 7 нед. В послеабортные периоды осложнений не отмечалось. Бели не беспокоят.
Течение настоящей беременности. В I половине ее наблюдались незначительные симптомы раннего токсикоза, которые исчезли в 13 нед, во II половине осложнения отсутствовали. Первое шевеление плода женщина отметила в середине мая 1986 г. Систематически посещала женскую консультацию, прошла полный курс физиопсихопрофилакти-ческой подготовки к родам. Прибавка массы тела за беременность составила 11 кг. 20.09.1986 г. в 3 ч у беременной стали подтекать светлые околоплодные воды, через 1 ч появились схватки.
Общее и акушерское обследование. Общее состояние женщины удовлетворительное, телосложение нормостеническое. Масса тела 70 кг, рост 164 см. Подкожный жировой слой развит достаточно, периферических отеков нет. Регионарные лимфатические железы не увеличены. Температура тела 36,7°С. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Миндалины не увеличены. Язык влажный, не обложен. Живот увеличен в размерах за счет беременной матки. На коже живота заметны свежие рубцы беременности. Пупок выпячен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Схватки через 4—5 мин по 25—30 сек. Положение плода продольное, головное предлежание, I позиция. Головка плода располагается высоко над входом малого таза, смещается. Подтекают в умеренном количестве светлые воды. Сердцебиение плода выслушивается справа выше пупка, 136 в минуту, ясное, ритмичное. Размеры таза: 25, 28, 31, 19 см. Индекс Соловьева 15 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы нерожавшей женщины, развиты правильно. Влагалище не сужено. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, раскрытие маточного зева на 4 см. Плодный пузырь, отсутствует. Отчетливо пальпируются справа глазницы, нос и подбородок плода (подбородок обращен влево). Лицевая линия в левом косом размере. Головка плода располагается над входом малого таза, слегка отталкивается. Мыс достигается, диагональная конъюгата 12 см.


Какая форма акушерской патологии у роженицы?

Внимательное ознакомление с анамнезом, данными общего и акушерского обследования женщины дает нам возможность поставить следующий диагноз: первородящая 30 лет, I период родов, преждевременное излитие около-плодных вод, лицевое предлежание плода (задний вид), роженица группы высокого риска по акушерской и перинатальной патологии.

Ведущая форма акушерской патологии у роженицы — разгибательное предлежание головки, находящейся в заднем виде. Выделяют три степени разгибательных предлежаний:
  • передне-головное,
  • лобное и
  • лицевое.
Лицевое предлежание считается максимальной (3-й) степенью разгибания. При прогнозе родов, если головка плода предлежит личиком, решающее значениешмеет вид предлежания (передний или задний).

Среди акушеров не существует единой точки зрения, на основании какого признака следует определять вид: по расположению спинки плода или по тому, куда обращен его подбородок. Такие крупные акушеры, как В. В. Строганов, П. А. Белошапко, Г. Г. Гентер, К. К. Скробанский, считали более правильным при лицевых предлежаниях распознать вид по спинке плода. В то же время А. Я. КрассовСкий, А. П. Губарев, М. С. Малиновский и некоторые другие предложили определять его не по расположению спинки, а по подбородку. Это предложение основано на том, что прогноз родов для матери и плода всегда лучше при переднем виде, чем при заднем. Поэтому при повороте подбородка кпереди (передний вид) роды при лицевом предлежании возможны, тогда как при расположении подбородка кзади (задний вид) они невозможны, так как в этом случае лоб упирается в лонную дугу и подбородок не может прорезаться. Крестцовая впадина вследствие такого положения головки остается неиспользованной, шея плода вытягивается, а затылок максимально прижимается к спинке. Задний вид лицевого предлежания, поданным Р. И. Калгановой, составляет около 3 % по отношению к роженицам с клинически узким тазом.

У наблюдаемой нами женщины при влагалищном исследовании обнаружено, что лицевая линия располагается в левом косом размере, при этом справа пальпируются глазницы, а слева подбородок плода. Это свидетельствует о заднем виде лицевого предлежания, в связи с чем роды невозможны.

Задний вид лицевого предлежания, если головка плода во входе малого таза не совершит поворота в передний вид подбородком кпереди, неизменно сопровождается образованием клинически узкого таза с соответствующими осложнениями. Клинически узкий таз может возникнуть только в том случае, если головка плода плотно прижимается ко входу малого таза (фиксируется к костям таза). У нашей роженицы головку плода при влагалищном исследовании еще можно немного сместить (оттолкнуть). Поэтому в данный момент еще нельзя с полным основанием говорить о наличии несоответствия между размерами головки и таза, для установления которого необходимо дальнейшее наблюдение за течением родов и расположением головки плода.

В настоящее время акушеры практически полностью отказались от использования функциональной пробы при клинически узком тазе в том виде, как это было принято раньше. В течение длительного времени большинство акушеров придерживалось точки зрения, согласно которой для функциональной оценки таза при наличии полного раскрытия шейки матки и отошедших водах надо наблюдать за продвижением предлежащей части плода в течение 2 4 у первородящей и в течение часа у повторнородящей женщины. Однако это часто приводило к выраженной родовой травме плода, и кесарево сечение приходилось осуществлять уже при наличии родовой травмы, что клинически проявлялось тяжелыми симптомами внутриутробной гипоксии плода. Поэтому благодаря успешному развитию перинатальной охраны плода в настоящее время диагноз клинически узкого таза ставят значительно раньше и не проводят описанную функциональную пробу со столь длительным наблюдением.

Имеется ли у нашей пациентки слабость родовой деятельности?

Как показывает анализ течения родового акта, у наблюдаемой нами женщины в 3 ч утра стали подтекать около-плодные воды, а в 4 ч началась хорошая родовая деятельность (при поступлении схватки через 4—5 мин по 25—30 сек). Кроме того, за 1—2 ч произошли сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева на 4 см. Поэтому у нас нет оснований считать, что у женщины имеет место слабость родовой деятельности. Ввиду этого назначение окситоцина не показано, что к тому же при несоответствии размеров таза и головки всегда очень опасно из-за возможности разрыва матки.

Как вести роды?

Большое значение имеет возраст первородящей (30 лет), а также наличие у нее отягощенного акушерского анамнеза (искусственный и самопроизвольный аборты).

У пожилых первородящих женщин, особенно перенесших в прошлом искусственные аборты, значительно чаще отмечаются преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, повышается угроза возникновения кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Поэтому таких женщин следует относить в группу высокого риска по акушерской патологии, а в связи с тем, что осложненное течение родов, как правило, отрица-тельно сказывается на состоянии маточно-плацентарного кровообращения (что в свою очередь ведет к гипоксии плода и асфиксии новорожденного),— и в группу риска по перинатальной патологии. У данной роженицы при раннем излитии околоплодных вод слабость (первичная) родовой деятельности отсутствует.

На фоне нормальных наружных размеров таза (25, 28, 31, 19 см) у женщины при влагалищном исследовании обнаружено уменьшение диагональной конъюгаты до 12 см (при норме 13 см). Следовательно, учитывая величину индекса Соловьева  (15 см), истинная конъюгата равна около 10 см, и значит речь идет, о некотором уменьшении прямого размера входа в малый таз. Именно это и сыграло, по-видимому, свою роль в возникновении разгибательного предлежания головки плода.

Итак, перед нами роженица в возрасте, рискованном для первых родов, с ранним излитием околоплодных вод и лицевым предлежанием головки в заднем виде. Естественно, что при такой акушерской ситуации единственным методом родоразрешения может быть операция кесарева сечения, к которой нет противопоказаний, поскольку длительность безводного промежутка сравнительно небольшая, отсутствуют какие-либо симптомы внутриматочной инфекции (хориоамнионит) и, кроме того, состояние плода хорошее (не имеется признаков внутриутробной гипоксии). В связи с этим дальнейшее наблюдение за течением родового акта нецелесообразно, поэтому роды у данной женщины следует закончить абдоминальным путем.

В заключение следует обратить внимание на ошибки, допущенные при ведении беременной в женской консультации. Всех женщин в возрасте старше 27 лет (пожилые первородящие), с отягощенным акушерским анамнезом в женской консультации берут на специальный учет по акушерской и перинатальной патологии, на них заводят специальную кар-тотеку и заранее (за 2 нед до родов) госпитализируют их в отделение патологии беременных для обследования и выработки наиболее рациональной акушерской тактики. Если бы это было сделано, то, по-видимому, не возникло бы такого ослож-нения, как раннее излитие околоплодных вод. Этот недостаток при ведении женщины тем более недопустим, что она систематически посещала женскую консультацию и прошла полный курс физиопсихопрофилактической подготовки к родам.
 
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами