Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Угрожающий разрыв матки. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

М., 32 лет, поступила в родильный дом в 11 ч в связи с началом родовой деятельности и подтеканием околоплодных вод.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь, взрослой — воспаление легких и грипп. Менструации с 17 лег, установились через год, по 5 дней, через 21 — 23 дня, болезненные в первые два дня, умеренные. Последняя менструация была в середине декабря 1985 г.
Было три беременности. Первая закончилась преждевременными родами на 37-й неделе, продолжавшимися более суток и сопровождавшимися слабостью родовой деятельности (ребенок родился с массой тела 2600 г в асфиксии, оживлен, в послеродовом периоде у родильницы было воспаление матки и придатков ); вторая наступила через 3 года и закончилась самопроизвольным абортом при сроке беременности 7 нед. Было произведено инструментальное удаление остатков плодного яйца. В послеабортном периоде в течение 2 нед отмечались субфебрильная температура и сукровичные выделения из половых путей. Данная беременность третья, протекала без осложнений. Беременная посетила женскую консультацию 6 раз, в последний раз — месяц назад. Патронажа не было.
Общее и акушерское обследование. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 36,7 °С. Масса тела 76 кг, рост 165 см. Периферических, отеков нет. Пульс 72 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Положение плода продольное, 1 позиция, головное предлежание. Головка плода прижата ко входу малого таза. Сердцебиение плода 138 в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Схватки начались 27.09. в 2 ч ночи. По словам роженицы, воды отошли вскоре после начала родовой деятельности, которая в момент осмотра была средней силы (схватки через 3—4 мин по 30—35 сек). Размеры таза : 23, 26, 29, 18 см.
Влагалищное исследование. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, раскрытие около 5 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Имеется умеренно выраженная родовая опухоль. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди, располагается близко к проводной оси таза, большой родничок не достигается. Мыс достигается, диагональная конъюгата 11,5 см.
Была принята выжидательная тактика ведения родов при тщательном наблюдении за характером родовой деятельности, продвижением предлежащей части и состоянием плода Проведена профилактика внутриутробной гипоксии плода.
В 19 ч, то есть через 8 ч от момента поступления женщины в родильный дом, появились болезненные и частые схватки, а также непроизвольные потуги. Роженица стала жаловаться на затрудненное мочеиспускание и боли внизу живота. При пальпации отмечена болезненность в области нижнего маточного сегмента, контракционное кольцо располагалось на уровне пупка. Сердцебиение плода стало приглушенное, 110 в минуту, временами аритмичное. Признак Вастена «вровень».
При повторном влагалищном исследовании обнаружено, что шейка матки раскрыта на 8 см, края ее несколько отечные, плодный пузырь отсутствует, предлежит головка малым сегментом во входе в малый таз, имеются значительная конфигурация костей черепа и родовая опухоль. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди, большой не достигается. Подтекают воды, окрашенные меконием.


Каков диагноз?

При рассмотрении данных акушерского обследования роженицы наибольшее внимание обращают на себя признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента, отек шейки матки, болезненные схватки и непроизвольные потуги, начавшиеся при высоко расположенной головке плода, явные признаки внутриутробной гипоксии у плода, что весьма типично для угрожающего разрыва матки.

Разрывы матки — одно из самых тяжелых осложнений во время беременности и родов, которое представляет серьезную опасность для жизни матери и плода. В результате широкого развития сети родовспомогательных учреждений в нашей стране, приближения их к населению, повышения квалификации врачей и акушерок летальность при разрывах матки непрерывно снижается.

При беременности эта акушерская патология отмечается значительно реже, чем во время родов. Она чаще встречается у многорожавших женщин в возрасте от 30 до 40 лет.

По вопросу об этиологии разрывов матки в акушерстве имеются две основные точки зрения. Одни авторы (Бандль и его последователи) придерживались механической теории, считая, что наиболее частой причиной разрыва матки служит пространственное несоответствие между предлежащей частью и тазом, которое может возникнуть при родах, когда предлежащая часть или отсутствует (при поперечном положении плода), или ее продвижение по родовому каналу становится невозможным (лобное предлежание, заднетеменное вставление и пр.). Вследствие этого происходит перерастяжение стенки нижнего маточного сегмента, которое при- отсутствии неотложной акушерской помощи ведет-к разрыву матки. По теории Бандля, необходимой предпосылкой последнего должно быть не только механическое препятствие при продвижении плода, но и наличие бурной родовой деятельности после отхождения вод.

По мнению представителей другой теории (Я. В. Вербов, Н. 3. Иванов), большинство разрывов матки наступает вследствие патологических изменений маточной стенки (по данным Л. С. Персианинова, в 55,3%). Такие изменения мускулатуры матки возникают в результате рубцовых процессов после перфорации при абортах, консервативного удаления узлов миомы и кесарева сечения. Наряду с образованием рубцов большую роль играют также воспалительные процессы в матке, ведущие к замещению мышечных волокон соединительной тканью.

Неполноценности мышечной стенки матки способствуют инфантилизм и различные пороки развития этого органа. Наконец, истончение мускулатуры матки возможно при предлежании плаценты, когда нижний маточный сегмент вследствие обильного развития сосудов, и усиленного кровенаполнения становится тонкостенным и менее устойчивым к растяжению. У некоторых женщин разрывы матки могут быть обусловлены как неполноценностью маточной стенки, так и наличием механического препятствия при изгнании плода.

По клиническому течению разрыв матки принято делить на:
  • угрожающие,
  • начавшиеся и
  • совершившиеся.
Признаки угрожающего разрыва матки различны и зависят от того, имеются ли механическое препятствие для изгнания плода или патологические изменения мускулатуры матки. Для бандлевских разрывов характерны бурная родовая деятельность после отхождения вод, симптомы перерастяжения нижнего маточного сегмента. Матка обычно вытянута в длину, контракционное кольцо стоит на уровне пупка, круглые связки напряжены и болезненны.

При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяются напряжение и болезненность. При влагалищном исследовании обычно обнаруживают отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие шейки матки и высоко расположенную над входом в малый таз предлежащую часть, ущемление передней губы шейки матки между стенкой таза и вколоченной головкой. Роженица ведет себя беспокойно, жалуется на резкие боли внизу живота. Схватки следуют одна за другой, в паузах между которыми матка почти не расслабляется. Ухудшается или исчезает сердцебиение плода.

Иная клиническая картина при угрожающем разрыве матки, обусловленном неполноценностью миометрия. При этом родовая деятельность зачастую не бурная, а слабая. Поэтому затяжные, вяло протекающие роды у повторонородящих, особенно при несоответствии между размерами головки и тазом, всегда должна вызывать большую настороженность в отношении возможного разрыва.

И. Ф. Жордания (1960) указывал, что для угрожающего разрыва матки, происходящего вследствие неполноценности ее мускулатуры, характерны следующие симптомы: частые и болезненные (но не судорожные) схватки; наличие контракционного кольца и болезненность нижнего маточного сегмента; перерастяжение мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание; отек шейки матки, постепенно распространяющийся на влагалище и наружные половые органы при фиксированной в малом тазу предлежащей части; непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность при подвижной над входом в таз головке.

Каковы причины угрожающего разрыва матки у нашей роженицы?

Согласно анамнезу, у нее поздно появились менструации, которые сопровождались болями, и период становления менструальной функции был сравнительно длительным. Первая беременность закончилась преждевременными родами (при них имела место слабая родовая деятельность), вторая (через 3 года) — самопроизвольным абортом. Все эти явления весьма типичны для инфантилизма и свидетельствуют от морфологической и функциональной недостаточности нерв-но-мышечного аппарата матки. Ведущей причиной угрожающего разрыва матки, несомненно, оказались воспалительные и дегенеративные изменения миометрия вследствие бывшего метроэндометрита. Третья важная причина его — наличие узкого таза. При инфантилизме наиболее часто встречается общеравномерно суженный таз, который отличается уменьшением всех размеров. Данная роженица имела именно такой таз (23, 26, 29, 18 см).

На основании измерения диагональной конъюгаты (11,5 см) у нее можно диагностировать сужение таза 1 степени, при которой роды через естественные пути возможны при средних размерах плода, хорошей родовой деятельности и конфигурации головки.

При характеристике узкого таза необходимо учитывать не только форму и степень его сужения, но и возможности прохождения через него доношенного плода.
Для функциональной оценки таза большое значение имеют исходы предыдущих родов. У нашей роженицы во время первых родов, закончившихся преждевременно на 37-й неделе беременности, не наблюдалось признаков несоответствия между размерами головки и таза. Во время вторых родов в связи с более крупными размерами плода возникли клинические признаки несоответствия размеров головки плода и таза матери.

Таким образом, на основании анамнестических и клинических данных можно считать, что угрожающий разрыв матки у нашей роженицы был обусловлен тремя важнейшими причинами: недоразвитием матки вследствие инфантилизма,  воспалительными и дегенеративными изменениями в миометрии, а также несоответствием между размерами головки и таза. Последнее обстоятельство стало, по-видимому, фактором, позволившим выявить несостоятельность мускулатуры матки.

Во время беременности и родов были, допушены серьезные ошибки. Не обращено соответствующего внимания признакам инфантилизма и осложненного течения послеродового и после-абортного периодов у женщины с общеравномерно суженным тазом. Наблюдение за беременной в женской консультации проводилось недостаточно, а в течение последнего месяца беременности оно совсем не велось. В женской консультации на беременную не было заведено специ-альной учетной карточки, которую следует обязательно составлять на женщин с узким тазом, отягощенным акушерским анамнезом и т.д.

Всех беременных с отягощенным акушерским анамнезом необходимо госпитализировать не менее чем за 2—3 нед до родов в такое лечебное учреждение, где им может быть оказан любой вид оперативной акушерской помощи.

При поступлении в стационар роженицу с узким тазом тщательно обследуют. Наряду с общим акушерским обследованием измеряют индекс Соловьева, размеры ромба Михаэлиса, длину плода, лобно-затылочный размер головки и приблизительно определяют массу тела внутриутробного плода по одной из имеющихся методик.

Роды при узком тазе длительные и нередко сопровождаются развитием внутриутробной асфиксии плода вслед-ствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Поэтому необходима систематическая профилактика асфиксии плода. Кроме того, надо тщательно следить за характером родовой деятельности, особенностями механизма родов и признаками несоответствия между размерами головки и таза. У данной роженицы механизм родов был оптимальным для общеравномерно суженного таза (сгибание головки во входе малого таза, клиновидное вставление головки; расположение стреловидного шва в косом размере входа в таз). Однако, несмотря на это, у нее на фоне клинически узкого таза вследствие неполноценности мускулатуры матки возникли признаки угрожающего разрыва матки.

Какова акушерская тактика при угрожающем разрыве матки?

При первых его симптомах следует немедленно выключить родовую деятельность (наркоз). Наркоз начинают давать в любом месте, где находится в этот момент роженица (в предродовой, родовой, малой операционной). Он способствует расслаблению матки и предотвращает тем самым переход угрожающего разрыва в начавшийся и совершившийся.

Выбор метода родоразрешения определяется состоянием плода и родовых путей. При живом плоде показано родоразрешение путем операции кесарева сечения, которое применяют при начавшейся гипоксии плода (как в данном наблюдения), если у врача имеется гарантия получения живого ребенка. При мертвом плоде и раскрытии маточного зёва на 6—7 см выполняют плодоразрушающую операцию.

В 19 ч 30 мин под эндотрахеальным наркозом произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в продольном рассечении матки. Извлечена живая девочка в асфиксии, оживлена (применены аппаратное искусственное дыхание и другие реанимационные мероприятия), масса тела ее З600 г, рост 51 см. При операции обнаружено истончение нижнего маточного сегмента. Таким образом, диагноз угрожающего разрыва матки был подтвержден во время операции.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами