| Угрожающий разрыв матки по рубцу после операции кесарева сечения. Истрия болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
В.. 30 лет, обратилась к акушерке колхозного родильного дома в связи с появлением болей в области рубца на передней брюшной стенке после операции кесарева сечения.Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла свинку и дифтерию; 3 года назад оперирована по поводу острого аппендицита. Каков диагноз?На основании анамнеза, общего и акушерского обследорания женщины акушерка поставила диагноз: беремен-ность 34 нед, неполноценность рубца после операции кесарева сечения (подозрение на угрожающий разрыв матки по рубцу). Неполноценность рубца на матке после операции кесарева сечения — весьма актуальная проблема современного акушерства, поскольку в настоящее, время значительно возросла частота абдоминального родоразрешения главным образом в интересах плода. Поскольку далеко не у всех женщин после операции кесарева сечения происходит пол-ноценное заживление раны на матке, то опасность развития неполноценного рубна и угрожающего и начинающегося разрыва матки при последующей беременности становится вполне реальной. Эта опасность значительно чаще возникает при операции корпорального кесарева сечения, при нагноении рубца, а также при сравнительно небольшом (менее 2 лет) промежутке времени между предыдущей операцией и наступлением следующей беременности. Однако, как показала М.С.Соловьева (1964), причиной разрыва матки моя^ет быть неполно-ценность не только рубца, но и всей маточной стенки в целом. Подтверждением этого служат наблюдения, когда разрыв матки после операции кесарева сечения происходил не в месте расположения рубца, а в других, нередко даже отдаленных участках этого органа. Это связано с тем, что в результате дистрофических изменений, обусловленных частыми, особенно осложненными абортами, родами и послеродовыми септическими заболеваниями, неполноценность миометрия наблюдается не только в месте рубца, но и в других частях матки. Следует отметить, что у нашей беременной предыдущее кесарево сечение было выполнено по поводу предлежания плаценты. Само предлежание плаценты чаще вызывается дистрофическими изменениями маточной стенки прежде всего вследствие воспалительных процессов. Значительную роль у этой беременной, по-видимому, сыграли два искусственных аборта, правда, прошедших как будто без видимых осложнений. Кроме того, при предлежании плаценты вор-сины хориона сравнительно глубоко внедряются в слизистую оболочку нижнего маточного сегмента, который сам превращается в аналог кавернозной ткани. Естественно, что такой патологический процесс не может не повлиять на структуру и функцию матки. По сводным данным литературы (А. С. Слепых, 1968), разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах встречаются у 11,2 % женщин. Этот процент следует считать высоким, учитывая все возрастающую частоту операции кесарева сечения. По мнению всех исследователей, при рассмотрении классификации разрывов матки обосно-вано выделение разрывов матки по рубцу в особую группу, что связано прежде всего с атипичностью течения таких разрывов, их нередко запоздалой диагностикой и неблагоприятными исходами для матери и плода. При разрыве матки рана обычно располагается в области рубца. Края ее могут быть неровные, кровоточащие или, наоборот, «омозолелые» с небольшим выделением крови. Разрыв может захватывать весь рубец или его часть. Клиническая картина разрыва матки по рубцу крайне разнообразная, нередко стертая и атипичная. В свое время Л. С. Персианинов (1952) и Н. С. Бакшеев (1954) совершенно справедливо выступили с критикой отнесения разрывов матки при наличии выраженных патологических изменений в ее стенке (именно к этой группе принадлежат разрывы матки по рубцу) к бессимптомным, так как это в значительной степени ослабляет внимание врачей к беременным и роженицам, ведущих роды у таких женщин. По мнению этих авторов, при угрожающем разрыве матки всегда имеются те или иные признаки неполноценности маточной стенки, которые дают возможность при их тщательной оценке поставить правильный диагноз. Сказанное полностью относится и к разрывам матки по рубцу. О возникающей угрозе разрыва матки по рубцу в первую очередь свидетельствует возникновение болей внизу живота и в области послеоперационного рубца. Боли беспокоят женщину периодически или постоянно, они могут быть связаны с шевелением плода, как это было в данном клиническом наблюдении. Определенное значение в распознавании состояния рубца имеет тщательная осторожная его пальпация, при которой нередко можно обнаружить не .только ло-кальную болезненность, но и несколько истонченный участок стенки матки — симптом «ниши». Это начальные симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу. Появление кровянистых выделений из влагалища указывает уже на начинающийся разрыв. Своеобразная клиническая картина разрыва матки по рубцу может наблюдаться при расположении плаценты в области рубца. При таком расположении плаценты (что может быть выявлено с помощью ультразвукового исследования) ворсины хориона врастают в толщу стенки матки на различную глубину, при этом клиническая картина очень напоминает таковую при нарушенной внематочной беременности. По данным М.С.Соловьевой (1964), в клинической картине разрыва матки, вызванного разрушением рубца про-теолитическими ферментами хориона, основными симптомами считаются медленно нарастающий болевой синдром и признаки раздражения брюшины. Боли у таких больных7 могут возникнуть в эпигастральной области и сопровождаться тошнотой и рвотой, что значительно затрудняет диагностику. При такой клинической картине чаще ставят диагноз острого аппендицита. Как следует поступить с беременной с подозрением на разрыв матки по рубцу?Беременная с рубцом на матке при признаках угрозы разрыва должна рассматриваться как нетранспортабельная больная. Транспортировка таких женщин чревата большой опасностью перехода угрожающего разрыва матки в совершившийся. Поэтому все лечебные и профилактические мероприятия должны проводиться там, где установлен диагноз. Если все же возникает особая ситуация, при которой перевозка женщины становится неизбежной, то ее следует транс-портировать в специальной машине «скорой помощи» под ингаляционным наркозом, показанным не только для снятия родовой деятельности, если женщина уже находится в родах, но и для расслабления матки. Следует особо подчеркнуть, что введение женщине с угрозой разрыва матки по рубцу различных обезболивающих средств при отсутствии условий для немедленного родоразрешения очень опасно, поскольку это в значительной степени затрудняет диагностику в родильном стационаре. В нашем наблюдении акушерка колхозного родильного дома обязана срочно вызвать врача на себя. Прибывший на место врач акушер решает вопрос о дальнейшем ведении беременной. Если в колхозном родильном доме полностью отсутствуют условия для срочного родоразрешения и опасность перехода угрожающего разрыва матки в начавшийся и совершившийся невелика (о чем всегда бывает очень трудно сказать заранее), то такую беременную машиной «скорой помощи» в присутствии врача и специальной бригады можно транспортировать в ближайший родильный дом, недалеко расположенный от колхозного, где в экстренном порядке производят операцию кесарева сечения. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
