Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Совершившийся разрыв матки. Истрия болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

Н., 36 лет, была доставлена машиной «скорой помощи» в родильный дом в 10 ч в тяжелом состоянии.

Анамнез. Наследственность без особенностей. Из детских болезней перенесла корь; взрослой болела гриппом, ангиной и бронхитом. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последние месячные были 10.7. 1977 г. Замужем с 26 лет, брак первый. Мужу 40 лет, здоров.
Было четыре беременности: первая закончилась срочными родами без осложнений, три последующих — искусственными абортами. Последний аборт, произведенный год назад при сроке беременности 12 нед, сопровождался перфорацией матки. В послеоперационном периоде осложнений не было.
Течение данной беременности. В I половине осложнений не отмечалось, во II — периодически возникали болевые ощущения в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке. Женщина несистематически посещала женскую консультацию.
В ночь на 18.4. у беременной началась родовая деятельность, которая сопровождалась значительным усилением болей внизу живота и в области послеоперационного рубца. Женщина решила подождать до утра с тем, чтобы затем поступить в родильный дом. Однако в 8 ч 30 мин у нее, на фоне болезненных схваток возникла острая боль в животе, было обморочное состояние, из половых путей стали подтекать воды, окрашенные кровью. Родовая деятельность прекратилась. В тяжелом состоянии машиной «скорой помощи» больная была доставлена в родильный дом.
Общее и акушерское обследование. Жалобы на сильные боли в животе, которые усиливаются при перемене положения тела. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные.. Температура тела 37,1°С, пульс 100 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Родовая деятельность отсутствует, движений плода не ощущает. Таз: 24, 27, 29, 20 см. Живот вздут, при пальпации разлитая болезненность по всему животу. По средней линии живота имеется белесоватый рубец, не спаянный с подлежащими тканями. Контуры матки неясные, пальпация живота болезненна. Под брюшной стенкой отчетливо определяется спинка плода и менее ясно мелкие части. Предлежит головка, малым сегментом во входе малого таза. Сердцебиение плода прослушать не удается.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, из влагалища кровянистые выделения. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, раскрытие маточного зева на 6 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, малым сегментом во, входе малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, большой не достигается. На головке имеется небольшая родовая опухоль.

Каков диагноз? Какова терапия?

Как следует из анамнеза, в котором есть указания на перфорацию матки во время последнего аборта, у повторнородящей женщины на фоне родовой деятельности внезапно появились боли в животе. Роженица перестала ощущать шевеление плода. Затем прекратилась родовая деятельность, было обморочное состояние. В тяжелом общем состоянии с явлениями шока женщина поступила в родильный дом. При объективном обследовании обнаружены симптомы метео-ризма, резкая болезненность при пальпации живота, неясные контуры матки, кровянистые выделения из половых путей. Обращала внимание отчетливая пальпация частей плода непосредственно перед передней брюшной стенкой.

Таким образом, у роженицы типичная картина полного разрыва матки с выхождением плода в брюшную полость.

Принято различать полные и неполные разрывы матки.
 
При полных разрывах нарушается целость всех слоев матки, при этом плод нередко выходит в свободную брюшную полость, как это имело место в данном наблюдении. При неполных разрывах обычно разрываются слизистая и мышечная оболочки матки, а брюшинный покров остается неизмененным. Полные разрывы встречаются в 1,0 раз чаще, чем неполные. Предрасполагающим к разрыву матки фактором у больной, безусловно, стал рубец на матке вследствие ее перфорации при аборте.

Совершившийся разрыв матки сопровождается ясно выраженной клинической картиной, поэтому диагноз у большинства больных не представляет затруднений. В момент разрыва женщина ощущает сильную, режущую боль; некоторые из них отмечают, что у них в животе «что-то лопнуло». Г. Г. Гентер (1938) о таких разрывах писал, что симптомы их зловещи, буря сменяется жуткой тишиной. Родовая деятельность внезапно прекращается, кожные покровы становятся бледными, нарастает тахикардия, резко снижается артериальное давление, выступает холодный пот. При пальпации и перкуссии определяется болезненность всего, живота, особенно в нижней его половине. Вскоре развиваются симптомы раздражения брюшины. Кровотечение из влагалища обычно умеренное, так как массивное кровотечение может быть в свободную брюшную полость. При разрыве матки по рубцу (именно таков разрыв у нашей больной) сильного внутреннего и наружного кровотечения может не быть, поскольку разрыв происходит в рубцовых тканях, относительно бедных кровеносными сосудами. Плод, если он до этого был жив, быстро погибает.

Диагноз становится совсем ясным при выхождении плода в брюшную полость — весьма типичном симптоме полного разрыва матки. При этом живот приобретает неправильную форму и через брюшные покровы легко пальпируются мелкие части плода. Однако так бывает далеко не всегда. Поэтому отсутствие этого признака при нераспознанных разрывах матки не может явиться ссылкой на отсутствие симптомов, достаточных для постановки диагноза совершившегося разрыва.

Нередко при полном разрыве матки предлежащая часть, плотно вставившаяся до этого во вход в малый таз, отходит кверху и становится подвижной, чего не наблюдается у нашей роженицы.

Поздние симптомы совершившегося разрыва матки (через сутки и более) характеризуются признаками нарастающего перитонита.

При сопоставлении описываемой клинической картины совершившегося разрыва матки с таковой у нашей больной подтверждается ранее поставленный диагноз.

Какова терапия?

Единственно правильная тактика при установлении диагноза совершившегося, разрыва матки — немедленное чревосечение, которое производят срединным разрезом от лона до пупка под эндотрахеальным наркозом. После вскрытия брюшной полости сразу же удаляют плод и послед, а затем решают вопрос о сохранении или удалении матки. Учитывая наличие кровопотери и шокового состояния, следует еще до операции приступить к переливанию крови, противошоковых растворов и кровезаменителей. Одновременно начинают мероприятия по реанимации больной.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами