| Хориоамнионит. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
В., 30 лет, в 16 ч была госпитализирована во 2-е акушерское отделение родильного дома в связи с дородовым излитием околоплодных вод и повышением температуры тела до 38°С.Анамнез. Мать беременной умерла от рака яичников, отец жив, страдает гипертонической болезнью. В детстве перенесла корь и свинку, часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28—30 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни и аборта характер менструального цикла не изменился. Последние месячные были в начале мая 1985 г.(точной даты не помнит). Половая жизнь с 24 лет, брак первый. Мужу 34 года, здоров. От беременности систематически не предохраняется. Была одна беременность, которая 3 года назад закончилась самопроизвольным абортом на 8-й неделе. Осложнений в послеабортном периоде не было. О каком осложнении беременности идет речь?Анамнез, результаты общего и акушерского обследования женщины дают нам возможность поставить следующий предварительный диагноз: беременность 39 нед, первородящая 30 лет, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит. В данном клиническом наблюдении ведущей акушерской патологией является хориоамнионит как следствие восходящей инфекции при дородовом излитии околоплодных вод. Среди причин перинатальной патологии, обусловливающих относительно высокие показатели перинатальных потерь, важное место занимают инфекционные заболевания плодных оболочек и плода. Достаточно указать, что в структуре перинатальной смертности инфекционная патология плода занимает стойко 3—4-е место, уступая по своей частоте только асфиксии, родовой травме новорожденного и врожденным аномалиям развития. Этим по сути дела и определяется важность данной проблемы для практического акушерства. В литературе хориоамниониты описываются под различными названиями: эндометрит в родах, амниотический инфекционный синдром, внутриматочная инфекция, инфекция околоплодных вод и др. Однако с патогенетических позиций наиболее правилен термин «хориоамнионит», поскольку главное значение в развитии данного синдрома принадлежит инфицированию плодных оболочек (амниона и хориона) с возможным последующим поражением плода. По данным литературы, частота хориоамнионитов колеблется в очень широких пределах, составляя от 10 до 20 % от всех родов. В структуре перинатальной смертности на долю этой патологии приходится от 5 до 20 %. Столь значительные различия в основном обусловлены неодинаковой оценкой различными авторами самого понятия «хориоамнионит», а также критериев, на которых основывается - диагностика заболевания. Так, одни акушеры считают возможным диагностировать его не только при наличии характерной клинической картины заболевания и обнаружении воспали-тельных изменений в плаценте, плодных оболочках и пуповине, но и при положительных результатах бактериологического исследования этих образований. Однако надо учитывать, что только в 16 % диагноз хориоамнионита удается под-твердить одновременно с помощью патоморфологического и бактериологического методов исследования. В большинстве наблюдений речь обычно идет о патогистологическом подтверждении диагноза. Трудности диагностики усугубляются еще и тем, что патоморфологические изменения плодных оболочек, плаценты и пуповины, присущие этому заболеванию, могут наблюдаться и при неинфекционных воздействиях, таких как раздражающее действие мекония, попавшего в околоплодные воды. Этиология хориоамнионита многообразна. Наблюдения многих авторов свидетельствуют о том, что в этиологии хориоамнионитов и инфекционных заболеваний плода решающее значение принадлежит условно-патогенным микроорганизмам (кишечная палочка, клебсиеллы, протей и др.), которые, по данным А. С. Анкирской (1985), стали возбудителями инфекций у 70 % новорожденных с установленной этиологией заболевания. Наряду с этим возрастает и роль микоплазм, а также стрептококков группы В. Хориоамнионит значительно чаще возникает у беременных и рожениц группы высокого риска в отношении этой патологии. Среди этих групп риска, по данным А. С. Анкирской (1985), наибольшее значение имеют пиелонефриты беременных, наличие истмико-цервикальной недостаточности и патологическое течение родового акта (пролонгированные роды более 12 ч, безводный промежуток более 6 ч, оперативные вмешательства, частые влагалищные исследования и др.). Отметим, что у наблюдаемой нами женщины имел место очень важный фактор риска возникновения хориоамнионита — дородовое излитие околоплодных вод. Инфекционное поражение плода и плодных оболочек может происходить двумя основными путями: трансплацентарным при наличии фокальных очагов инфекции преимущественно экстрагенитального характера (тонзиллиты, кариозные зубы и др.) и восходящим, главным образом при дородовом излитии околоплодных вод. У нашей больной имеются и очаг фокальной инфекции в виде хронического тонзиллита, и дородовое излитие околоплодных вод. Поэтому возможно сочетание обоих путей распространения инфекции в амниотическую полость. Необходимо, однако, учесть, что опасность восходящей инфекции при хориоамнионите во много раз превосходит таковую при наличии фокальных очагов инфекции. В развитии восходящей инфекции большую роль играет не только нарушение целостности плодных оболочек, но и хронические кольпиты, эндоцервициты, повторные влагалищные исследования рожениц, часто производящиеся без достаточных показаний, амниоскопия, внутренняя токография и некоторые другие методы антенатальной диагностики угрожаемых состояний плода. Хориоамниониты, обусловленные восходящей инфекцией, чаще отмечаются у пожилых первородящих женщин, при кровотечениях во время беременности, многоводии, длительном подготовительном периоде к родам, аномалиях развития матки. Результаты современных клинико-бактериологических исследований свидетельствуют о возможности развития восходящей внутриматочной инфекции даже при целом плодном пузыре. Проникновению возбудителей инфекции в таких случаях во многом способствуют предеуществующие цервнциты и кольпиты, а также эктропионы шейки матки. Однако основная роль в патогенезе хориоамнионитов принадлежит дородовому излитию околоплодных вод и затянувшимся родам. Так, уже через 6 ч после нарушения целостности плодного пузыря у 50 % женщин околоплодные воды оказываются обсемененными различного вида микроорганизмами. Спустя 24 ч этот процент практически приближается к 100. У наблюдаемой нами беременной длительность безводного промежутка составляет около 20 ч, что очень опасно в отношении инфекции. Следует, однако, иметь в виду, что далеко не во всех случаях инфицирование амниотической жидкости означает развитие хориоамнионита. У многих женщин проникновение инфекции в амниотическую полость проходит бесследно, что обусловлено слабой вирулентностью возбудителей инфекции и хорошим состоянием защитных сил организма. От длительности безводного промежутка и частоты инфицирования амниотической жидкости зависят и исходы родов для плода. Так, пр,и длительности безводного промежутка до 24 ч перинатальная смертность возрастает в 2 раза, а при 48-часовом промежутке — в 4 раза. Возрастание перинатальной смертности в значительной степени вызвано как внутриутробным инфицированием плода,так и нарушением маточно-плацентарного кровообращения с развитием гипоксии плода вследствие длительного сжатия межворсинчатых пространств тонически сокращенной маткой при дородовом излитии вод. За последние годы в корне пересмотрен вопрос о бактериостатических и бактерицидных свойствах амниотической жидкости, что имеет прямое отношение к патогенезу хориоамнионитов. Установлено, что для большинства условно-патогенных микробов, являющихся возбудителями хориоамнионитов, амниотическая жидкость служит достаточно хорошей питательной средой, в которой размножаются эти бактерии. По данным А. С. Анкирской (1985), во II триместре беременности антимикробные свойства амниотической жидкости были обнаружены только у 6—7 % женщин, а в конце беременности (34—40 нед) у 94 % околоплодные воды обладали весьма слабой активностью в отношении условно-патогенных микроорганизмов. Характерно, что антимикробное действие околоплодных вод всегда проявлялось только в виде задержки, но не подавления роста бактерий. Исходя из этих данных, процесс внутриутробного инфицирования при развитии хориоамционита можно себе представить следующим образом. При дородовом излитии околоплодных род возбудители инфекций сравнительно быстро проникают в амниотическую жидкость, где они сохраняют свои (патогенные свойства, а иногда и размножаются. Парал-лельно с этим микробы начинают распространяться и по плодным оболочкам, достигая базальной части плаценты. В базальной пластинке плаценты они встречают ответную реакцию организма матери в виде лейкоцитарной инфильтрации — развивается децидуит. В противоположность этому в околоплодных водах возбудители беспрепятственно размножаются и формируется стойкий очаг инфекции. Таким образом, околоплодные воды выступают в виде своеобразного резервуара инфекции, откуда она переходит к плоду через желудочно-кишечный тракт (при заглатывании вод), а также через трахею и бронхи (при попадании вод через дыхательные пути). Проникшие в желудочно-кишечный тракт и легкие возбудители инфекции инфицируют затем внутренние органы плода. Патологоанатомическая картина хориоамнионита отличается наличием воспалительных изменений в плодных оболочках, плаценте и пуповине. Выраженность этих изменений прямо зависит от длительности безводного промежутка. Клиника хориоамнионита достаточно характерна. Чаше на фоне длительного безводного промежутка ухудшается общее состояние беременной или роженицы, повышается температура тела, возникают ознобы, учащается пульс, который соответствует температуре, из половых путей появляются гноевидные выделения (не всегда). В периферической крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; постепенно нарастает СОЭ. Приблизительно у 20 % женщин хориоамнионит переходит затем в послеродовой эндометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний. Сравнение описанной картины хориоамнионита с клинической картиной заболевания у нашей больной позволяет нам поставить у нее с большой долей вероятности клинический диагноз — хориоамнионит. Большое значение в диагностике хориоамнионита и внутриутробной инфекции плода принадлежит микробиологической диагностике, основанной на учете изучения нативных мазков околоплодных вод и содержимого желудка новорожденного. К сожалению, результаты микробиологических исследований могут быть получены не ранее чем через 2—3 дня, что значительно затрудняет своевременное начало эффективной терапии новорожденного. Чем опасно это заболевание для матери и плода?Об опасности его для матери было сказано выше. Что касается опасности этой инфекции для состояния плода, то необходимо отметить следующее. Внутриматочная инфекция, возникшая на фоне хориоамнионита, оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода не только прямо, но и косвенно в результате нарушений маточно-плацентарного кровообращения вследствие воспалительных изменений в материнской и плодовой частях плаценты. Расстройства циркуляции крови в матке и плаценте способствуют внутриутробной гипоксии плода, которая у 30 % плодов выражается тахикардией. Патологический метаболический ацидоз у плода встречается только при, тяжелых формах внутриматочной инфекции. Такие дети рождаются в состоянии асфиксии с низкой оценкой по шкале Апгар. У новорожденных клинические проявления внутриматочной инфекции обычно не специфичны. У них в основном повышается температура, отмечаются цианоз кожных покровов и симптомы асфиксии или внутричерепной травмы раз-личной степени выраженности. При осмотре кожной поверхности обращают внимание на высыпания, чаше, в виде врожденного везикулеза. Характерно, что содержимое таких везикул в/основном стерильное, однако это не свидетельствует против их инфекционного происхождения. Для тяжелых форм внутриутробной инфекции свойственна внутри-утробная пневмония, которая клинически проявляется не ранее 3—4 дней после рождения. Из других более редких форм врожденной инфекции следует указать на менингит и сепсис. Отметим, что нередко хориоамнионит, протекающий малосимптомно, сопровождается рождением детей без явных признаков внутриутробной инфекции. Это в значительной степени затрудняет раннюю диагностику и своевременное начало лечения как матери, так и плода. Лечение хориоамнионитов основано на применении антибиотиков и сульфаниламидов (реже) при начальных признаках внутриматочной инфекции. При назначении антибиотиков следует учитывать их ограниченный трансплацентарный переход, что снижает эффективность лечения инфекции у плода. Это связано с тем, что концентрации антибиотиков в крови плода оказываются ниже тех, которые необходимы для подавления размножения бактерий. Поэтому в успешной терапии хориоамнионитов большую роль играют свойства некоторых антибиотиков избирательно накапливаться в повышенных концентрациях в амниотической жидкости. К сожалению, такими свойствами обладают лишь немногие препараты (полусинтетические пенициллины). При назначении антибиотиков и сульфаниламидов необходимо также считаться с возможностью их неблагоприятного действия на плод. В связи с этим для лечения беременных не рекомендуются такие антибиотики, как тетрациклин, стрептомицин и левомицетин. По мнению большинства авторов, занимающихся вопросами рациональной антибиотикотерапии хориоамнионитов, для лечения их наиболее показаны ампициллин, сочетания оксациллина с кана- мицином и цефалоспорины. Дозировки этих препаратов назначает врач. Принимая во внимание роль неспорообразующих анаэробов (бактероиды и др.) в этиологии хориоамнионитов, за последнее время в комплексную терапию стали все чаще включать препараты группы метранидазола. Какова акушерская тактика при развитии хориоамнионита?Данное заболевание является показанием для срочного окончания беременности или родов. Недостаточная готовность организма беременной к родам (незрелость шейки матки) требует активного введения эстрогенов, глюкозы и препаратов кальция. Затем приступают к медикаментозному возбуждению родовой деятельности, обычно с помощью простогландинов (лучше) или окситоцина. При сочетании хориоамнионитй с признаками внутриутробной гипоксии плода и при наличии соответствующих условий (полное раскрытие маточного зева, нахождение головки плода не ниже полости малого таза и др.) роды нередко приходится заканчивать операцией наложения акушерских щипцов. Интраперитонеальное кесарево сечение при хориоамнионите противопоказано из-за развития внутриматочной инфекции и опасности возникновения в послеоперационном периоде диффузного перитонита. В отдельных случаях допустима операция экстраперитонеального кесарева сечения. Профилактика хориоамнионитов заключается в своевременном выявлении беременных групп Высокого риска данной патологии (кольпиты, цервициты, эктропионы, истмико-цервикальная недостаточность, пиелонефриты, другие очаги экстрагенитальной инфекции) и проведении соответствующих лечебных мероприятий. В родах влагалищные ис-следования должны проводиться по строгим показаниям, которыми должны быть также ограничены современные методы антенатальной диагностики угрожаемых состояний плода (амниоскопия, амниоцентез и др.). Дородовое излитие около-плодных вод требует применения родоускоряющих средств уже через 4—5 ч от момента вскрытия плодного пузыря. Что касается рекомендаций относительно профилактического назначения, антибиотиков при безводном промежутке более 12 ч при отсутствии каких-либо клинических признаков хориоамнионита, то в литературе по этому вопросу высказываются противоречивые суждения. Однако большинство акушеров все же считают целесообразным в такой ситуации назначать беременной или роженице соответствующие антибиотики. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
