Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Послеродовый мастит. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

А., 21 года, в 12 ч обратилась к акушерке фельдшерско-акушерского пункта с жалобами на общее плохое самочувствие, разбитость, повышение температуры тела до 38,2°С, озноб, боли в правой молочной железе

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь, краснуху; в последние несколько лет часто болеет простудными заболеваниями. В 12-летнем возрасте была оперирована по поводу острого аппендицита.
Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28—30 дней, безболезненные, обильные в первый день. Последняя менструация была в середине марта 1983 г. Половая жизнь с 19 лет„брак первый. Мужу 24 года, здоров. От беременности предохранялись в течение первого года замужества (презервативом).
Данная беременность первая, осложнений не было. 1.12 произошли срочные (своевременные) роды живым доношенным мальчиком с массой тела 3200 г, ростом 51 см, без асфиксии. В раннем послеродовом периоде отмечались трещины сосков, которые к моменту выписки из родильного дома почти полностью эпителизировались.
История настоящего заболевания. Родильница выписана на 7-й день послеродового периода из родильного дома со здоровым ребенком. Кормит грудью, количество молока достаточно. Дома 9.12. внезапно почувствовала слабость, был однократный озноб, повысилась температура Тёла до 38,8°С, снизился аппетит. Увеличилось нагрубание молочных желез и появились боли в верхнем квадранте правой молочной железы. По совету соседки приняла аспирин и поставила согревающий компресс G водкой на правую молочную железу. Боли несколько успокоились температура тела снизилась до 37,5°С, ночь провела относительно спокойно. Утром 10.12 во время кормления ребенка отметила болезненность в верхней части молочной железы справа и там же некоторое уплотнение ткани. Кожа над инфильтратом покраснела. Через 3 ч после кормления у родильницы возник озноб с повышением температуры до 39°С. В связи с этим в сопровождении мужа женщина обратилась к акушерке фельдшерско-акушерского пункта, так как до ближайшей районной больницы было далеко (25.км).
Общее и специальное обследование. Общее состояние женщины средней тяжести. Кожа лица гиперемирована. Миндалины не увеличены. Температура тела 38,8°С. Пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений „не обнаружено. Язык чистый, влажный. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Матка через переднюю брюшную стенку не пальпируется. Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических нарушений нет, стул был накануне. Лохии серозно-кровянистые, без запаха.
Молочные железы кормящей женщины, равномерно увеличены в размерахс выраженной гиперемией кожи в верхних квадрантах правой молочной железы. На сосках трещины в стадии заживления. Из сосков при легком надавливании выделяется молоко. При пальпации обнаружено отчетливое повышение темпера: туры кожи над верхней половиной правой молочной железы, здесь же определяется инфильтрат «размерами 8X7 см, неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, резко болезненный при пальпации. Симптом флюктуации отсутствует. Регионарные (подмышечные) лимфоузлы не увеличены, область их безболезненна.

Какой предварительный диагноз можёт поставить акушерка?

Анамнез, характерные жалобы. больной; история настоящего Заболевания, а также локальные изменения со стороны молочной железы дают возможность акушерке поставить предположительный диагноз — инфильтративный послеродовой мастит.

Инфильтративный послеродовой мастит — одна из наиболее частых форм послеродовое септической инфекции в современной акушерской клинике. По данным Г. И. Герасимовича и соавт. (1978), в структуре послеродовых заболеваний на долю мастита приходится до 67 %. По данным хирургических клиник (Н. П. Райкевич и др.,1980), среди всех больных с гнойными процессами различной локализации 5,6 % составляют больные с послеродовым гнойным маститом.

Послеродовой мастит представляет собой воспалительное заболевание молочной железы, вызванное развитием послеродовой инфекции и процессом лактации. Отсюда становится понятной правомерность другого названия этого заболевания— «лактационный мастит». Характерно, что у женщин, не кормящих ребенка грудью, а также во время бере-менности и при подавлении лактации различными методами (например, при рождении мертвого плода), мастит обычно не возникает или же бывает чрезвычайно редко. Отметим, что при мастите страдает не только мать, но и ребенок. Нарушения функции молочной железы, изменения качественного состава молока, а также очень частое инфицирование самого молока создают условия для инфицирования новорожденного.

В настоящее время послеродовой мастит имеет свои особенности, связанные как с микробной флорой, так и с реактивностью организма матери.

Изучение этиологии мастита принципиально важно, так как от знания ее зависят и успехи проводимой терапии. В современных условиях существенно изменилась этиология многих инфекционных заболеваний, в том числе и лактационного мастита. Следует отметить, что специфического возбудителя мастита не существует, но в основном его вызывают так называемые гноеродные микроорганизмы. При этом если в до- антибиотическую эру в структуре этиологии мастита преобладал гемолитический стрептококк, то в настоящее время — стафилококк.

Стафилококки оказываются высокоустойчивыми к большинству применяемых сейчас антибиотиков, что значи-тельно затрудняет проведение антибактериальной терапии маститов. Так, по данным Б. Л. Гуртового и соавт. (1981), все исследованные штаммы золотистого стафилококка, полученные от больных лактационным маститом, одновременно были устойчивы к трем и более препаратам, особенно к стрептомицину, бензилпени- циллину, эритромицину и олеандомицину, то есть к традиционно применяемым антибиотикам.

В период пребывания больных в стационаре по поводу оперативного лечения гнойного мастита микрофлора гноя и раневого отделяемого существенно изменяется (у 60%), что, по- видимому, обусловлено вторичным инфицированием ран госпитальными штаммами грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей, клебсиеллы и др. ). Это нужно учитывать при проведении антибиотикотерапии таких больных.

Таким образом, лактационный мастит следует рассматривать как типичную патологию, обусловленную госпитальной инфекцией. Первоначально больная инфицируется госпитальными штаммами золотистого стафилококка, а при гнойном мастите в операционную рану заносятся штаммы грамотрицательных микроорганизмов.

Патогенез мастита заключается в следующем. Циркулирующие в родильных домах штаммы золотистого стафилококка через трещины сосков (входные ворота инфекции) преимущественно лимфогенным путем прони-кают в паренхиму молочной железы, вызывая в ней воспалительный процесс, реже через молочные протоки, открываю-щиеся на соске (галакто- генный путь распространения инфекции). Сами же соски инфицируются при кормлении ребенка грудью (у нашей родильницы также были трещины сосков, которые, несомненно, облегчили проникновение патогенной микробной флоры в глубь молочной железы).

Маститы принято делить на интерстициальные и паренхиматозные. Однако строгое разграничение возможно только в начале заболевания. В дальнейшем воспалительный процесс поражает как интерстициальную, так и паренхиматозную ткань. Он может обостряться и рецидивировать, причем иногда поражаются все новые и новые же-лезистые дольки. У большинства больных мастит односторонний, как и у курируемой нами больной.

В течении заболевания можно выделить начальную стадию (серозный мастит), стадию инфильтрации (инфильтрационный мастит) и стадию нагноения (гнойный мастит).

Клиническая картина лактационного мастита достаточно типична. Заболевание характеризуется острым началом, повышением температуры до 39°С и выше, нередко с ознобом. Общее состояние больных заметно ухудшается (чувство разбитости, головная боль, слабость и пр. ). Родильницу беспокоят боли в молочной железе, которая увеличивается в объеме, пораженный участок болезнен, имеет плотновато-эластическую консистенцию, контуры его вначале очерчены нерезко (серозный мастит). Подмышечные лимфатические узлы на этой стадии заболевания не увеличены и умеренно болезненны.

Воспаление молочной железы может закончиться в начальной стадии процесса, но чаще он развивается дальше. Обычно спустя 1—2 дня от начала заболевания в пораженном участке молочной железы можно отчетливо пальпировать инфильтрат. С его образованием острые явления несколько стихают, снижается температура тела и при проведении правильного лечения инфильтрат начинает постепенно рассасываться. Однако возможно и сравнительно длительное течение инфильтративной стадии лактационного мастита, при этом температура субфебрильная. Чаще это связано с неправильным лечением антибиотиками, длительным применением льда и другими факторами.

При нагноении инфильтрата состояние больной резко ухудшается, вновь повышается температура (до 38—39°С), которая становится ремиттирующей, возникают ознобы. Картина белой крови характерна для нагноения (лейкоцитоз сдвиг лейкоцитарной формулы влево), значительно увеличивается СОЭ (до 50 мм/ч и более). При гнойном мастите первоначально образуются отдельные мелкие абсцессы в паренхиме железы, которые затем сливаются в более крупные. Инфильтрат быстро увеличивается в размере. Он размягчается (симптом флюктуации), кожа над ним гиперемирована, отечна. Увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы.

Сопоставление описанной клинической картины заболевания с таковой у нашей больной позволяет поставить диагноз инфильтративного мастита.

В последние годы наряду с вышеописанной типичной клинической картиной мастита (серозного, инфильтра-тивного, гнойного) все чаще стали встречаться относительно стертые формы заболевания. Они отличаются невыраженностью и даже, отсутствием отдельных симптомов несоответствием между клиническими проявлениями заболевания и истинной тяжестью патологических изменений в молочной железе.

К характерной особенности послеродового мастита в современных условиях относится также его более позднее начало, преимущественно после выписки женщины из родильного дома (конец 2-й и начало 3-й недели после родов), что имело место и у наблюдаемой нами больной.

Как следует поступить с больной?

Больную с лактационным маститом нужно госпитализировать во II акушерское отделение родильного дома или же в хирургическое отделение больницы.

Каковы методы терапии инфильтративного мастита?

Вопросы лечения мастита — это задача врача, но их знание важно и для средних медицинских работников ко-торые при невозможности немедленной госпитализации больной в стационар бывают вынуждены начать лечение сами.

Лечение мастита этиотропное, комплексное и активное, его следует начинать как можно раньше, при первых признаках заболевания, Необходимо соблюдение больной постельного режима, калорийное питание с достаточным содержанием витаминов. Существенного ограничения жидкости придерживаться не следует.
Основным компонентом комплексного лечения мастита считаются антибиотики. В начальных стадиях его (се-розный и инфильтративный мастит), когда доминирующим возбудителем является золотистый стафилококк, широко ис-пользуют антистафилококковые препараты (полусинтетические пенициллины, линкомицин, фузидин).

Из полусинтетических пенициллинов назначают оксациллин (по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь), метициллин (по I г 4 раза в сутки внутримышечно), ампициллин (по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и 2 раза в сутки внутривенно). Курс лечения — 7—10 дней. Линкомицин вводят по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно (курс лечения — 8—10 дней), фузидин — по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь(курс лечения — 6—8 дней). Эти же препараты можно использовать и при гнойном мастите, при котором во время операции и в процессе лечения обна-руживают культуру золотистого стафилококка.

В связи с частым вторичным инфицированием операционных ран при вскрытии гнойного мастита услов-но-патогенными грам-отрицательными микроорганизмами, особенно протеём, антибиотиком выбора в этот период сле-дует считать гентамицин (по 0,08 г 2—3 раза в сутки внутримышечно). Курс лечения — 6-8 дней. При тяжелых формах инфекции (гнойный, флегмонозный мастит) показаны цефалоспорины: цепорин по 0,5—1 г 3—4 раза в сутки внутримы-шечно или внутривенно (курс лечения 6-10 дней). ДнтибиотикОтерапию проводят на фоне введения нистатина (по 500 тыс ЕД 6 раз в сутки). Антибиотики иногда приходится применять вместе с сульфаниламидами преимущественно длительного действия (сульфодиметоксин или бисептол).

Для повышения иммунологических защитных сил организма больной используют антистафилококковый гамма-глобулин (по 5 мл через день внутримышечно, на курс лечения 3—5 инъекций), антистафилококковую плазму (100—200 мл внутривенно капельно),- адсорбированный стафилококковый. анатоксин (по 1 мл с интервалом в'З—4 дня внутримышечно, на курс 3 инъекции), трансфузии свежецитратной крови, переливания плазмы крови, введение гам-ма-глобулина (по 3 мл внутримышечно, на курс лечения 4—6 инъекций).

Значительные изменения в гомеостазе родильниц при послеродовом мастите требуют проведения инфузионной терапии (растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез, альбумин, гидролизин и др. ). Она должна назначаться всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, а также с серозным маститом при выраженных признаках интоксикации.

В связи с повышенной аллергизацией организма показаны антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, пипольфен). В комплексную терапию должны быть включены витамины. Применяют также айальгезирукмцие, седативные и противовоспалительные средства.

Вопрос о целесообразности назначения физических методов лечения начальных стадий послеродового мастита до настоящего времени окончательно не решен. Однако многие авторы при серозном и инфильтративном мастите с успехом используют микроволны дециметрового и сантиметрового диапазона. После вскрытия гнойника применяют электрическое поле УВЧ и УФ-лучи, при серозном и инфильтративном мастите — различные масляные и мазевые компрессы.

Большой практический интерес имеет вопрос о подавлении лактации при мастите. В литературе по этому вопросу высказываются различные мнения. Большинство же клиницистов обоснованно рекомендуют подавление лактации при тяжелом течении мастита. Это создает необходимый покой молочной железе и предотвращает опасность дальнейшего инфицирования новорожденного ребенка. Наиболее эффективным препаратом, подавляющим продукцию пролактина аденогипофиза и выключающим быстро лактацию, является парлодел. У наблюдаемой нами больной пока нет достаточных показаний для выключения лактации, так как практически ей не проводилась современная комплексная терапия и длительность заболевания у нее невелика. Этот вопрос может быть решен только в процессе лечения и наблюдения за больной.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами