Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Перитонит после операции кесарева сечения. История болезни
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов

К родильнице К , 22 лет в 23 ч была вызвана постовая акушерка в связи с повышением температуры до 38°С, резким вздутием живота, задержкой отхождения газов и появлением болей в животе.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла коклюш; взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 6 дней через 30 дней, обильные, болезненные. Последние менструации были в конце марта 1983 г. Половая жизнь с 20 лет, брак первый.
Была одна беременность (1983), которая 27.10 закончилась операцией кесарева сечения в связи с клинически узким тазом. В родах наблюдалась слабость родовой деятельности, проводилась стимуляция схваток окситоцином. Плод был крупным (предполагаемая масса плода 4500.г). При раскрытии шейки матки на 6 см отмечены признаки клинически узкого таза (перерастяжение нижнего маточного сегмента симптом-Вастена «вровень» и др. ). В связи с этим было произведено абдоминальное кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Извлечен живой мальчик массой тела 4200 г, оценка по шкале Апгар 6 баллов. В послеоперационном периоде отмечались признаки пареза кишечника, кон-сервативные мероприятия давали лишь временный эффект.
История настоящего заболевания. 27.10. роженица оперирована в связи с клинической картиной узкого таза. Во время операции, выполненной на фоне 8-часового безводного промежутка, осложнений не было, общая кровопотеря составила 700 мл. Произведена гемотрансфузия 500 мл и введено дополнительно 250 мл полиглюкина. С первых же дней послеоперационного периода у родильницы наблюдался стойкий парез кишечника. Ежедневно внутривенно капельно вводили жидкости, назначали препараты, стимулирующие функцию кишечника, ставили гипертонические клизмы, однако явления метеоризма, несмотря на проводимую терапию, имели стабильный характер. Температура тела 37,5— 37,8°С, пульс 100—110 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Общее и специальное обследование. Состояние больной средней тяжести. Язык несколько суховат, у корня обложен беловатым налетом. Пульс 100 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Живот значительно вздут, при перкуссии выражен тимпанит. Перистальтика кишечника вялая. Напряжения мышц передней стенки нет, симптом Щеткина слабоположителен в нижних отделах. Дно матки пальпируется на 3 см ниже пупка, наблюдается болезненность по ходу сосудистых пучков (сбоку от матки). Лохии кровянистые, с нерезким запахом. Стула самостоятельно не было, газы отходят по газоотводной трубке с трудом. Самостоятельно мочится, диурез положительный.

О каком осложнении операции кесарева сечения может идти речь?

Акушерка, вызванная к родильнице, установила типичную картину перитонита после операции кесарева сечения. О правильности этого диагноза свидетельствуют как клиника заболевания, так и данные объективного обследования. В таких случаях она обязана немедленно вызвать дежурного врача.

Перитонит в послеродовом периоде в основном может быть обусловлен осложнениями после кесарева сечения, обострением воспалительного процесса придатков матки и развитием септико-пиемии. Особенно актуальна в настоящее время проблема перитонита после операции кесарева сечения в связи как с увеличением числа оперированных больных, так и с учащением производства этой операции.

Перитонит после кесарева сечения среди всех форм септических после родовых заболеваний встречается у 4—7% больных, летальность достигает 26—35%. В структуре материнской смертности от септических заболеваний на долю диффузного перитонита в основном после операции кесарева сечения приходится до 36%. Перитонит после этой операции чаще возникает у родильниц группы высокого риска развития гнойно-септической инфекции. К числу этих факторов от-носятся острые инфекционные заболевания во время беременности, хронические инфекции, длительный безводный промежуток (более 9—12 ч), многократные влагалищные исследования во время родов, хориоамнионит, эндометрит после кесарева сечения, устаревшая методика операции (корпоральное кесарево сечение), к сопутствующим факторам — невосполненная или недостаточно восполненная кровопотеря во время операции.

У наблюдаемой нами роженицы операция кесарева сечения была выполнена на фоне слабости родовой деятельности и безводного промежутка, длившегося 8 ч. Сам по себе этот безводный период нельзя считать продолжительным, однако при наличии инфекции во влагалище и шейке матки этого вполне достаточно, чтобы произошло восхождение инфекции с развитием эндометрита, а затем и диффузного перитонита. Большое значение в патогенезе перитонита у нашей больной принадлежит также послеродовому эндометриту, который был обнаружен при пальпации матки (субинволюция, болезненность по ребрам матки).

По данным современйЬй литературы, перитонит после кесарева сечения может развиваться и без дородового или раннего излития околоплодных вод. Амниотическая жидкость нередко инфицируется при целом плодном пузыре и является при этом своеобразной питательной средой, в которой размножается целый ряд патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Это еще больше повышает опасность возникновения перитонита после кесарева сечения.

Этиология перитонита бактериальная. Ведущую роль играют кцшечная палочка, смешанная грамотрицательная микробная фуюра и несколько меньше — стафилококк.

Б. Л. Гуртовой и соавт. (1981) в зависимости от путей инфицирования выделяют три основные клинические формы диффузного перитонита после кесарева сечения:
  • ранний перитонит, который связан с инфицированием брюшины во время операции, выполненной на фоне предшествующего хориоамнионита (эндометрита в родах);
  • перитонит вследствие длительного пареза кишечника у больных с эндометритом после кесарева сечения,
  • развивающийся в результате послеоперационного расхождения швов на матке.
Важнейшие симптомы разлитого гнойного перитонита после операции кесарева сечения — боли в животе, метеоризм, симптом Щеткина, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (бывает далеко не всегда), тошнота, рвота, паралитическая непроходимость кишечника, а также рецидив симптомов заболевания после проведенного лечения. Наряду с этим всегда имеются признаки интоксикации (учащение пульса, снижение артериального давления, сухость слизистых оболочек, языка и др. ).

Необходимо отметить, что эти клинические признаки перитонита после кесарева сечения сходны с отдельными клиническими формами заболевания, что требует более подробного рассмотрения ввиду крайне большого практического значения этого вопроса.
 
Клиническая картина перитонита, развившегося на фоне хориоамнионита, предшествующего операции, характеризуется ранним началом (1—2-е сутки), высокой температурой тела, выраженной тахикардией, парезом кишечника. Защитное напряжение мышц, так же как и симптом Щеткина, отсутствует или выражено нерезко. Рвоты обычно не бывает. В первые 2 дня перистальтика кишечника определяется отчетливо и после клизмы бывает стул. Раннее начало перитонита позволяет исключить такие источники инфицирования, как метроэндометрит и расхождение швов в матке.

Через 12—24 ч ухудшается общее состояние больной, прогрессирует парез кишечника, перестает определяться перистальтика, становятся неэффективными меры стимуляции кишечника, язык делается сухим, нарастают тахикардия и гипотония. Явления интоксикации прогрессируют,- и при отсутствии адекватной терапии заболевание- может закончиться смертью больной.

Перитонит после операции кесарева сечения вследствие длительного пареза кишечника у больных с эндометритом имеет следующие клинические особенности. Обычно симптомы воспаления брюшины отмечаются на 3—4-й дни после операции. В течение первых двух дней состояние больных продолжает оставаться удовлетворительным, температура субфебрильная, тахикардия умеренная, парез кишечника стойкий. Болей в животе почти нет, симптом «мышечной защиты» отсутствует, симптом Щеткина отрицательный или слабоположительный. Ведущим симптомом, имеющим стойкий характер, несмотря на проводимое, лечение, становится парез кишечника, переходящий в. паралитическую непроходимость с полным прекращением перистальтики. С этого момента состояние больной резко ухудшается (высокая лихорадка, тахикардия, гипотония, рвота, жидкий стул и др.). В брюшной полости определяется свободная жидкость. В даль-, нейшем течение второго варианта перитонита, существенно не отличается от течения первого.

Приблизительно у половины больных перитонит после операции кесарева сечения обусловлен неполноценностью швов на матке с последующим инфицированием брюшины. Заболевание начинается относительно поздно (на 4—9-е сутки послеоперационного периода). Симптомы перитонита развиваются постепенно. Вначале возникают болезненность матки (чаще справа в области послеоперационного шва), симптом Щеткина при почти полном отсутствии мышечной защиты и одновременно парез кишечника, в брюшной полости начинает определяться выпот. В течение нескольких часов состояние больной быстро ухудшается, нарастают признаки интоксикации. На этом фоне появляются боли в животе, рвота, жидкий стул, симптом мышечной защиты, становится более выраженным симптом Щеткина.

Какой из вариантов диффузного перитонита наблюдался у данной родильницы?

Как следует из анамнеза, заболевание развивалось без предшествующих симптомов хориоамнионита и приняло выраженное течение на 4-й день после операции. При осмотре больной обнаружены явные признаки эндометрита. Поэтому мы вправе предположить о втором варианте перитонита.

Каковы принципы терапии разлитого перитонита после операции кесарева сечения?

Лечение его всегда должно быть комплексным, при этом хирургическое лечение (экстирпацию матки вместе с маточными трубами) необходимо сочетать с интенсивной консервативной терапией. Цель операции — удаление источ-ника инфекции (инфицированной матки) и широкое дренирование брюшной полости.

К наиболее важным компонентам общей терапии относятся восполнение потерянной жидкости, электролитов, белков, коррекция кирлотно-щелочного баланса и нарушений микроциркуляции. Во время лечения постоянно контроли-руют диурез, характер пульса, артериальное давление, частоту дыхания. Широко используют плазму крови, кровезаме-щающие жидкости, аминокислоты, кровь, гемодез, реополиглюкин и др. Одновременно начинают интенсивную анти-бактериальную терапию. Антибиотики назначают в зависимости от чувствительности к ним микробной флоры, однако это не всегда бывает возможно. При перитоните наиболее показаны антибиотики группы цефалоспори- нов, аминогликозидов (канамицин, гентамицин), полусинтетиче- ские пенициллины (ампициллин). При необходимости длительного применения антибиотики меняет через каждые 7—8 дней. Вводят их внутривенно капельно. Рекомендуются препараты глюкокортикоидных гормонов, антигистаминные и десенсибилизирующие средства. Целесообразно назначение гепарина, принимая во внимание его благоприятное влияние на процессы микроциркуляции.

При гипокалиемии, играющей большую роль в патогенезе пареза кишечника, вводят препараты калия, до 6—12 г в сутки. Больная постоянно должна получать кислород через носовой катетер. При нарастающей дыхательной недоста-точности ее переводят на искусственную вентиляцию легких.
В общее лечение входит также применение витаминов, которые обычно вводят в инфузионную систему. По показаниям включают кардиотонические и сосудистые средства. Для повышения иммунологических, защитных свойств организма вводят антистафилококковую плазму и антистафилококковый гамма- глобулин.

Следует учесть, что эффективность всех указанных методов лечения не будет достигнута, если больной не обеспечен Тщательный уход и если она не соблюдает соответствующей диеты. В этом очень большую роль играет средний медицинский персонал. Раннее начало и активное выполнение всего комплекса лечебных и оздоровительных мероприятий позволяют добиться значительного снижения материнской смертности при данной патологии.

После выписки больной из стационара важны мероприятия по реабилитации ее здоровья, направленных на восстановление нарушенных вследствие заболевания и операции важнейших функций организма. Так, после операции, про-изведенной у больных с диффузным перитонитом, у них нередко развивается спаечная болезнь с признаками кишечной непроходимости. Для профилактики этого осложнения рано назначают различные виды физиотерапии.
 
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами