Экстренная медицина

X., 24 лет, обратилась в родильный дом с жалобами на появление кровянистых выделений из половых путей, тошноту, временами рвоту и отеки ног.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь, взрослой болела гриппом. Два года назад у нее был перелом лодыжки правой берцовой кости. Менструации с 15 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 30 дней, безболезненные, необильные. Последние месячные были 5.08. 1987 г. Половая жизнь с 20 лет, брак первый, мужу 27 лет, по словам женщины, здоров.
Была одна беременность, которая два года назад закончилась нормальными срочными родами без осложнений. В настоящее время считает себя беременной, так. как в течение последний 3—4 мес отсутствуют месячные. Рано появились выраженные признаки токсикоза (тошнота и рвота), в связи с чем 25.09. больная была вынуждена обратиться в женскую консультацию, где ей назначали бром-кофеиновую терапию и внутривенное введение раствора"глюкозы. Однако, несмотря на проведенное лечение, явления раннего токсикоза не только не исчезли, но, наоборот, даже несколько усилились; 2 нед назад возникли отеки на нижних конечностях, головокружение и слабость, 29.11кровянистые выделения из половых путей; болей внизу живота не отмечалось.
Общее и акушерское обследование. Состояние при поступлении удовлетворительное, кожные покровы и видимые Слизистые бледно-розового цвета, имеются отеки голеней. Пульс 82 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Температура 37°С. АД 120/70 мм рт.ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений не обнару-жено. Печень и селезенка не пальпируются. При пальпации живота определяется беременная матка тугоэластической консистенции. Дно матки располагается на 2 см ниже пупка. Мелкие и крупные части плода не определяются, сердечных тонов выслушать ре удалось.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. При осмотре с помощью зеркал отмечается цианоз слизистых влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейка матки цилиндрической формы, размягчена, наружный зев щелевидной формы, слегка приоткрыт. Из зева выделяется кровь в умеренном количестве. Матка в правильном положении, тугоэластической консистенции, безболезненная при пальпации. Через влагалищные своды части плода в полости матки определить не удалось. Слева и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размерами 6X4X5 см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, несколько ограниченное в своей подвижности, слабочувствительное при пальпации.

Каков диагноз? Чем опасна данная патология? С какими заболеваниями надо дифференцировать ее? Какова терапия?

История развития заболевания, анамнез и клиническая картина позволяют с большой достоверностью предположить, что у наблюдаемой нами женщины возник пузырный занос с образованием левосторонней тека-лютеиновой кисты яичника. Появление кровянистых выделений из половых путей свидетельствует о начавшемся изгнании заноса.

Для пузырного заноса характерны несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности, типичная тугоэластическая консистенция, наличие кровянистых выделений из половых путей в I половине беременности и образование текалютеиновых кист яичника.

Пузырный занос относится к сравнительно редкой форме патологии беременности. По данным различных авторов, частота его колеблется от 0,04 до 0,07% по отношению ко всем беременным. Патологическая анатомия этого заболевания изучена достаточно хорошо.

Сущность патологических изменений при пузырном заносе заключается в водянистом перерождении ворсинок хориона, которые приобретают вид пузырьков различной величины. Изменения касаются как стромы ворсин, так и покрывающего их эпителия. В строме наблюдается резкий отек, а клетки эпителия размножаются и вакуолизируются (об-разование пузырьков), при этом участие в патологическом процессе синцития и клеток Лангерганса бывает Неодинако-вым. Обычно синцитий разрастается особенно сильно, в то время как пролиферация клеток Лангерганса выражена в меньшей степени.

Поражение ворсин хориона бывает полным, если пузырный занос развивается в первые 3 мес беременности и все первичные ворсины подвергаются изменениям. В таких случаях развитие эмбриона нарушается и он погибает. После образования ветвистого хориона может возникнуть частичный пузырный занос, когда изменения происходят только на небольшом участке хориона (неполный пузырный занос). Здесь плод может родиться недоношенным или доношенным, живым или мертвым.

Иногда ворсины хориона проникают глубоко в стенку матки, пронизывая фактически весь мышечный слой вплоть до брюшины (разрушающий, или деструирующий, пузырный занос). Вначале они врастают в вены поверхностных слоев матки, а затем проникают и в более глубокие слои мышц. Возможно также проникновение ворсин хориона за пределы матки — в вены околоматочной клетчатки и даже в нижнюю полую вену. Сравнительно редко при пузырном заносе ворсины хориона обрываются и заносятся в отдаленные органы (легкие, мозг и пр.), что приводит к образованию мета-стазов.

Согласно гистологической классификации пузырного заноса, предложенной Гертигом и Мэнселлом, различают три группы пузырного заноса:
1)    доброкачественный пузырный занос, когда ворсины хориона отечны, но размножение хориального эпителия отсутствует;
2)    потенциально злокачественный цузырный занос с размножением хориального эпителия;
3)    по-видимому, злокачественный пузырный занос с выраженной пролиферацией (размножением) эпителия.

Наблюдения многих авторов свидетельствуют о том, что при 2-й и особенно при 3-й форме пузырного заноса чаще отмечаются прорастание стенки матки (разрушающий пузырный занос) и образование хорионэпителиомы. В настоящее время пузырный занос и хорионэпителиому относят к трофобластическим заболеваниям.

Происхождение пузырного заноса изучено до последнего времени недостаточно. В литературе существуют раз-личные мнения о причинах его развития. Некоторые авторы высказывают предположение о первичной неполноценности яйцеклетки (овуляторная теория), другие причину- данного заболевания склонны усматривать в изменениях децидуальной оболочки матки. В настоящее время все большее распространение получает инфекционная теория происхождения пузырного заноса, при этом в качестве возбудителей инфекции особое значение придают вирусам и токсоплазмозу. Важно учитывать также и состояние материнского- организма.

В этиологии пузырного заноса нельзя исключить и роли гормональных возбудителей. Так, обнаружено, что при этой; патологии нередко повышается активность функции желтого тела; вследствие усиленной продукции гормонов передней доли гипофиза. Необходимо отметить, что в данном случае очень трудно, определенно высказаться относительно возможной причины возникновения пузырного заноса, поскольку речь идет о молодой женщине, имевшей в анамнезе только одни неосложненные роды.

При диагностике пузырного заноса большое значение приобретают анамнез и данные объективного и лабора-торного методов исследования. Первый симптом, указывающий на возможность развития пузырного заноса,— это кровянистые выделения из половых путей, вызванные нарушением целости венозных синусов и сосудов матки вследствие отторжения измененных ворсин; хориона. У наблюдаемой нами больной кровянистые выделени появились на 15—16-й неделе беременности, что в достаточной; степени свойственно для этого заболевания. Типичный признав пузырного заноса — раннее возникновение и относительно тяжело течение токсикоза беременных. У нашей больной также ран отмечались тошнота и рвота и к ним сравнительно ран' присоединились симптомы позднего токсикоза (отеки).

Наиболее характерные для пузырного заноса данные удается получить при объективном обследовании больной, при котором обращают внимание на несоответствие размеров матки и предполагаемого срока беременности, вычисленного по первому дню последней менструации. Более значительное увеличение размеров матки, превышающее возможный срок беременности, главным образом зависит от величины пузырного заноса, вызванное обильным разрастанием ворсин хориона, а также от скоплена крови, которая накапливается в матке при отслойке отдельных ворсин.

Характерно, что обычно до 7—8 нед беременности быстрота роста матки не наблюдается, а затем она как бы «вдруг» начинает очень быстро «расти». У наблюдаемой нами больной срок беременности, вычисленный по дате последних месячных, составляет приблизительно 15—16 нед, в то время как при объективном исследовании размеры матки соответствовали 25—26 нед беременности. Типична также тугоэластическая консистенция матки, обусловленная скоплением большого количества отечных ворсин хориона. Отсутствие достоверных признаков беременности во II ее половине также свидетельствует о возможности развития пузырного заноса.

Известным подтверждением диагноза пузырного заноса служит образование в яичниках тека-лютеиновых кист, которые чаще бывают двусторонними и обусловлены гормональными расстройствами, выражающимися в избыточной продукции хориального гонадотропина. Яичники при тека-лютеиновых кистах могут сохранять обычную форму, но иногда имеют гроздеобразный вид. По своей величине эти кисты могут иногда достигать весьма значительных размеров. При микроскопическом изучении кист можно обнаружить, что их внутренняя поверхность выстлана слоем так называемых тека-лютеиновых клеток, которые отличаются от лютеиновых (клеток желтого тела) меньшими размерами и более мелкими и темными ядрами.

Тека-лютеиновые кисты чаще всего сопровождаются развитием пузырного заноса, но могут образоваться и через некоторое время после его рождения или удаления. Обычно эти кисты после удаления пузырного заноса начинают сравнительно быстро уменьшаться в своих размерах и в течение нескольких недель исчезают совершенно. Поэтому никаких оперативных вмешательств для удаления этих кист не требуется. У наблюдаемой нами больной слева и кзади от матки пальпируется кистозное образование размером 6X4X5 см. Можно с большой долей вероятности предположить о те-ка-лютеиновом характере этой кисты.

Диагноз пузырного заноса можно было бы считать окончательным, если бы мы у данной больной обнаружили отхождение пузырьков из матки и провели бы одну из биологических или иммунологическую реакцию на наличие хориального гонадотропина. Так как первый из этих наиболее достоверных признаков заболевания отсутствует, то необходимо поставить одну из указанных реакций на беременность. Если при физиологически развивающейся беременности имму-нологическая реакция оказывается положительной только с цельной мочой, то при пузырном заносе — не только с цельной, но и с разведенной мочой (1:10, 1:50).

В настоящее время для диагностики пузырного заноса сталв с успехом пользоваться ультразвуковым исследованием, при этом чаще выявляется своеобразная картина, известная под названием «снежной бури».
Итак, на основании анамнеза и данных объективного метода исследования мы имеем все основания предположить о развитии у наблюдаемой нами больной пузырного заноса.

Чем опасно данное заболевание?

Прогноз при пузырном заносе всегда весьма серьезен. Таким больным в основном угрожает опасность кровоте-чения с последующим развитием инфекции. Септические инфекционные процессы обычно обусловлены длительными кровотечениями, сопровождающимися задержкой и разложением излившейся крови и сгустков ее, или различными вла-галищными манипуляциями, предпринимаемыми для удаления пузырного заноса. Очень опасное осложнение — дестру-ирующий пузырный занос. Однако, несомненно, самую большую опасность для здоровья и жизни женщины представляет перерождение пузырного заноса в хорионэпителиому, которая, по сводным данным литературы, у 20—40% больных отмечается обычно после предшествовавшего пузырного заноса, особенно после «потенциально злокачественного» и «злокачественного» пузырного заноса.

С какими заболеваниями надо дифференцировать данную патологию?

При установлении диагноза пузырного заноса следует учитывать другие состояния и заболевания, сопровождающиеся сходной симптоматикой: многоплодную беременность, многоводие, самопроизвольный аборт, сочетание миомы матки и беременности.

При многоплодной беременности матка растет медленнее, чем при пузырном заносе, кровянистые выделения из половых путей отсутствуют. Во II половине беременности при многоплодии определяются мелкие и крупные части плодов и их движения, выслушиваются сердечные тоны с зоной затухания. Сердечные комплексы отчетливо заметны при фоно- и электрокардиографии. На рентгенограмме видны скелеты плодов.

При многоводии, которое чаще развивается во II половине беременности, кровотечение отсутствует, матка напряжена, отчетливо флюктуирует, а при пузырном заносе этого не наблюдается. Беременная, страдающая многоводней, ощущает движения плода, иногда удается выслушать приглушенные сердцебиения или же определить его очень по-движные мелкие и крупные части. Диагноз облегчается при обнаружении сердечных комплексов плода на ЭКГ и ФКГ.
При пузырном заносе в отличие от начинающегося самопроизвольного аборта матка, несмотря на продолжающееся кровотечение, увеличивается в своих размерах больше предполагаемого срока беременности, а при прогрессиро-вании выкидыша она, наоборот, постепенно уменьшается в своем объеме. Если матка достигает уровня пупка и выше, то при самопроизвольном аборте можно определить части плода и, если плод не погиб, выслушать его Сердцебиения, чего не отмечается при пузырном заносе, при котором, кроме того, нередко (30—40%) образуются тека-лютеиновые кисты яич-ников, а при нормальном развитии беременности этого не бывает.

Одной из причин несоответствия между размерами матки и сроком беременности может стать сочетание бере-менности и миомы матки. При дифференциальной диагностике пузырного заноса с миомой и беременностью следует учитывать, что миома матки обычно развивается в более пожилом возрасте; узлы опухоли имеют чаще множественный характер, заболевание сопровождается обильными и длительными менструальными кровотечениями. Молодой возраст наблюдаемой больной, бывший нормальный менструальный цикл, наличие совершенно гладкой поверхности матки, ее тугоэластическая консистенция — все это позволяет отвергнуть возможность миомы матки.

При отсутствии кровотечения во время беременности тека-лютеиновую кисту можно принять за фолликулярную или дермоидную кисту, а также кистому в сочетании с нормально развивающейся беременностью.

При наличии кровянистых выделений из половых пустей пузырный занос с тека-лютеиновыми кистами прихо-дится дифференцировать с начавшимся абортом и кистой (кистомой) яичника. Диагностика этих заболеваний может не-редко представлять значительные трудности. В таких случаях следует прежде всего обращать внимание на наиболее типичные симптомы пузырного заноса (несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности, отсутствие достоверных признаков беременности при большом ее сроке, резко положительная реакция Ашгейма — Цондека и пр.).

Какова терапия?

После подтверждения диагноза пузырного заноса необходимо принять неотложные меры для скорейшего уда-ления патологически измененной ткани хориона. За исключением деструирующей формы пузырного заноса, когда пока-заны чревосечение и удаление матки, во всех остальных случаях нужно стремиться к удалению плодного яйца консервативным путем. При отсутствии сильного кровотечения обычно предварительно создают гормональный фон (вводят эст-рогены) с последующим медикаментозным родовозбуждением (окситоцин внутривенно капельно, хинин, карбохолин и другие сокращающие матку препараты). Иногда таким путем удается опорожнить полость матки от основной массы пузырного заноса и затем осторожно выскабливать ее с помощью большой тупой кюретки.

Родившийся пузырный занос подвергают тщательному патогистологическому исследованию.

Если с помощью медикаментозных средств не удается опорожнить матку от пузырного заноса, то рекомендуется пальцевое удаление патологически разросшейся ткани хориона. Однако эта манипуляция возможна только при достаточном раскрытии маточного зева. Для лучшего раскрытия шейки матки целесообразно воспользоваться операцией метрейриза. У больных с сильным кровотечением, большими (более 5 мес беременности) размерами матки при наличии признаков выраженной анемии для спасения ее жизни следует осуществить абдоминальное кесарево сечение. После опорожнения матки больной назначают сокращающие матку средства и антибиотики для профилактики септической! инфекции, иногда — химиотерапию (метатрексат и др.).

Следует учитывать, что хорионэпителиома развивается после пузырного заноса обычно в течение первых 6—8 нед. Поэтому за больными, перенесшими пузырный занос, устанавливают систематическое врачебное наблюдение в течение двух лет и периодически производят биологическую и иммунологическую реакцию мочи на хориальный гонадотропин. Рецидив кровянистых выделений из половых путей и переход отрицательной реакции на хориальный гонадо-тропин в положительную и особенно в резкоположительную свидетельствуют о развитии хорионэпителиомы.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.