| Хорионэпителиома матки. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Гинекологические заболевания |
X., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение в связи с рецидивирующими маточными кровотечениями.Анамнез. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает воспаление легких, болезнь Боткина и цистит. Гинекологические заболевания отрицает. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3—4 дня, через 24—26 дней, безболезненные, необильные. Последние нормальные месячные были 6 мес назад. Половая жизнь с 22 лег, брак второй. Было четыре беременности, из них 2 срочных родов и 2 искусственных аборта. Последний аборт был 8 мес назад. Периодически беспокоят бели, в последнее время с неприятным запахом. Какой предположительный диагноз можно поставить?В данном клиническом наблюдении речь идет. о больной с рецидивирующим маточным кровотечением, которое не прекратилось даже после выскабливания матки. Это совершенно не характерно для дисфункциональных маточных кровотечений, при которых после выскабливания матки кровотечение прекращается. Можно думать также и о возникновении миомы матки. Однако размеры матки у больной увеличены незначительно, матка имеет гладкую поверхность, субмукозного узла при выскабливании матки обнаружено не было. Нетипично протекает заболевание и для плацентарного полипа, поскольку после выскабливания матки (и удаления полипа) ваточные кровотечения обычно прекращаются. Все это позволяет предположить о возможности развития хорионэпителиомы матки — одной из наиболее злокачественных опухолей половых органов женщины. Какие же факты указывают на это? Прежде всего необходимо обратить внимание на молодой возраст больной (32 года), а также связь заболевания с беременностью. По сборным данным мировой литературы, средний возраст женщин, у которых возникла эта опухоль, приходится на 25—34 года. Опухоль чаще встречается у повторнобеременных (что имело место и в данном случае). Клинические проявления ее отмечались уже через 2 мес после последнего искусственного аборта. Установлено, что искусственные аборты занимают второе по частоте место (после пузырного заноса), как способствующие развитию этого новообразования. У большинства больных его выявляют в течение первых 3 мес после окончания последней беременности, хотя описано много клинических наблюдений и со значительной длительностью латентного периода. Наиболее коротким латентный период бывает при образовании опухоли в результате пузырного заноса, наиболее длительный — после родов. Самый типичный и частый симптом хорионэпителиомы — ациклические кровянистые выделения из половых путей, которые носят упорный характер и не прекращаются, несмотря на применение симптоматической терапии и диагностического выскабливания матки. Эти выделения обусловлены быстрым распадом опухоли и ее врастанием в кровеносные сосуды матки. Иногда появлению кровянистых выделений предшествует задержка менструации, что, по-видимому, связано с подавлением продукции гонадотропных гормонов гипофиза хорионическим гонадотропином, выделяющимся в очень больших количествах клетками опухоли. У наблюдаемой нами больной кровянистые выделения, перешедшие затем в кровотечение, отмечались спустя 2 мес после искусственного аборта. Обычно у женщин с 24—26-дневным менструальным циклом менструальная функция возобновляется через 1 мес после выскабливания матки, реже несколько позже. Таким образом, у больной была наибольшая задержка менструации. Однако кровянистые выделения из половых путей не имели характера месячных, так как они через день перешл в кровотечение. Это первое и самое типичное прояв-ление злокачественного роста опухоли. Очень характерным для хорионэпителиомы было также и то, что диагностическое выскабливание матки не привело к нормализации менструальной функци и 15.11. наступил рецидив кровотечения. Большой, можно сказать трагической, ошибкой стало то, что соскоб, хотя и скудный, не был послан на патогистологическ исследование. А ведь патогистологическая диагностика хорион эпителиомы считается основной. Правда, при хорионэпителиом в соскобе не всегда удается получить ткань опухоли. Это связан с тем, что участки опухоли могли просто не попасть в соскоб. Кроме того, соскоб может иногда содержать лишь некротическу поверхность опухоли. Наконец, нередко узел опухоли залегает глубоко в толще миометрия, что также оказывается препятствийем для обнаружения в соскобе клеток опухоли. Следует, однако, подчеркнуть, что наблюдающееся иногда, отсутствие клеток хорионэпителиомы в соскобе из матки не должно ни в коем случае служить хотя бы малейшим поводом для отказа от патогистологического исследования. Необходим считать за правило — любой соскоб эндометрия, полученный при диагностическом выскабливании матки, независимо от предполагаемого диагноза обязательно должен быть послан на патогистологическое исследование. К следующему важному симптому относятся бели, которые могут иметь различный характер в отношении окраски, консистенции, запаха и др. Бели вначале бывают серозно-кистозными, в дальнейшем они становятся грязными, бурыми, темными вследствие примеси распадающейся крови; нередко выделения приобретают гнилостный и зловонный характер, что объясняется распадом опухоли. Хотя бели ни в коей мере не считаются типичными для хорионэпителиомы, их появление и особенно чередование с кровянистыми выделениями характерны. Бели наблюдались и у нашей больной, что делает предположительный диагноз этой опухоли еще более вероятным. Следовательно, анамнез больной достаточно присущ для этого заболевания. Данные влагалищного исследования подтверждают наше предположение относительно характера опухоли. Действительно, размеры матки увеличены, она имеет шаровидную.форму, с двух сторон от нее пальпируются кистозные образования, по- видимому, тека-лютеиновые кисты яичников. На правой боковой стенке влагалища обнаружено синюшного цвета образование размером с вишневую косточку (метастаз опухоли). Так, по наблюдениям В. А. Покровского, В. П. Маркиной, А. А. Кирюхиной, Г. Г. Ермаковой и других, у большинства больных хорионэпителиомой матка увеличивается соответственно 8—9-недельной беременности и принимает шаровидную форму. Тека-лютеиновые кисты, образующиеся у 17—25 % больных, — вторичный признак, обусловленный, пo-видимому, повышенна функцией передней доли гипофиза вследствие воздействия. гонадотропных гормонов. Метастазы во влагалище занимают второе по частоте место после поражения легких. Частое возникновение метастазов в этом органе связывают с обратным током крови, чему способствуют обилие венозных сосудов во внутренних половых органах, их ширина и отсутствие клапанов. Метастатические узлы имеют характерную синюшную или тем-но-багровую окраску; иногда они служат источником сильных кровотечений. В начале своего развития метастазы во влагалище обычно протекают бессимптомно и обнаруживаются только при гинекологическом осмотре. Таким образом, данные гинекологического осмотра больной подтверждают наше первоначальное предположение о характере заболевания. Какое дополнительное обследование больной надо провести для уточнения диагноза?Больная, поступившая в стационар с подозрением на хорион-эпителиому матки, должна быть тщательно обсле-дована прежде всего клинически. Для исключения возможности метастазов в легкие (самый частый вид метастазирования) необходимо произвести рентгенографию легких. Наряду с этим большое диагностическое значение имеет определение „содержания гонадотропных гормонов в моче, поскольку эти гормоны, вырабатываемые размножающимися хориальными клетками, служат основным показателем развития злокачественной опухоли. Для хорионэпителиомы характерно высокое содержание в моче хорионических гонадотропинов, в десятки и сотни раз превышающее их концентрацию при нормальной беременности. Следует, Однако, учитывать, что иногда при данной опухоли наряду с высоким содержанием гонадотропных гормонов может быть и низкое выделение их с мочой. Это связано с тем, что концентрация гормонов в крови определяется биологической активностью хориального эпителия, а их выделение с мочой — от многих привходящих факторов (состояние функции почек, степень контакта опухоли с тканями, выраженность тромбоза сосудов и др.). Для определения хориальных гонадотропинов применяют иммунологический метод, который получил широкое распространение благодаря своей относительной простоте и большой точности. Помимо этого, наблюдаемой нами больной показано диагностическое выскабливание матки. В выявлении мета-стазов опухоли во влагалище большое значение имеет гистологический метод исследования. Обычно биопсию ткани влагалища проводят в тех случаях, когда без этого нельзя поставить основной диагноз. С какими заболеваниями приходится чаще всего дифференцировать хорионэпителиому? Ациклические маточные кровотечения могут наблюдаться при внутреннем эндометриозе, миоме (саркоме) матки, особенно при подслизистом расположении опухоли; кроме того, метрорраги считается ведущим клиническим симптомом при пузырном заносе, внематочной беременности, начавшемся аборте, плацентарном полипе, дисфункции яичников, феминизирующих опухолях яичников и других заболеваниях. Для внутреннего эндометриоза самый типичный симптом альгоменорея, отсутствующая при хорионэпителиоме. Следует также обратить внимание на изменяющиеся размеры матки в зависимости от фаз менструального цикла (увеличение матки перед и во время менструации). Реакция Ашгейма — Цондека отрицательна, в соскобе из матки опухолевых клеток не находят. При миоме матка обычно имеет бугристую поверхность, преобладают симптомы меноррагии, а не метроррагии. Ациклические кровотечения чаще отмечаются при подслизистом расположении узла. В этих случаях диагностике помо-гают зондирование матки и метрография. Клиника саркомы матки практически почти ничем не отличается от таковой миомы. Известныё диагностические трудности возможны при различении хорионэпителиомы. от миомы матки в сочетании с беременностью, особенно если последняя прерывается и из половых путей появляются кровянистые выделения. При этом следует обращать внимание на наличие вероятных признаков беременности. При беременности иммунологическая реакция положительна только с цельной мочой, а не с разведенной, как при хорионэпителиоме. Решающее значение приобретают данные гистологического исследования соскоба матки. При пузырном заносе размеры матки всегда опережают сроки задержки менструаций. Матка приобретает характерную.тугоэластическую консистенцию. Кровянистые выделения из половых путей при пузырном заносе обычно отмечаются на 3—4-м месяце беременности; иногда к кровянистым выделениям примешиваются пузырьки заноса, после чего диагноз сразу становится ясным. Прервавшаяся внематочная беременность в основном отличается задержкой менструаций на 6—8 нед и развитием болевого синдрома различной интенсивности — от небольших схваткообразных болей внизу живота до резчайших болей, сопровождающихся шоковым состоянием. Боли иррадиируют вниз и кверху (френикус-феномен). Кровянистые выделения из половых путей бывают не всегда. Размеры матки отстают от срока ожидаемой беременности. В области придатков матки имеется типичное образование овоидной формы, тестоватой консистенции, болезненное при пальпации. Надавливание на задний свод вызывает боль. Реакция Ашгейма — Цондека положительна только с цельной мочой, в соскобе обнаруживают децидуальные клетки. Большую диагностическую роль играет пункция заднего свода влагалища (кровь). При начавшемся аборте следует обращать внимание на ранние признаки беременности и схваткообразные боли внизу живота. Реакция Ашгейма — Цондека положительна только с цельной мочой. Дисфункциональные ановуляторные маточные кровотечения могут отмечаться в любом возрасте женщины, в том числе и в детородном. Если больная обследуется вне кровотечения, то тесты функциональной диагностики свидетель-ствуют об ановуляции (монофазная базальная температура, длительно существующий симптом зрачка, повышенный кариопикнотический индекс). В соскобе эндометрия находят железисто-кистозную гиперплазию или полипоз. Феминизирующие опухоли яичников (гранулезоклеточная опухоль, текома) в детородном возрасте женщины проявляются гиперэстрогенией и ациклическими маточными кровотечениями. В соскобе эндометрия определяют гипер-плазию слизистой. Решающее значение приобретает обнаружение опухоли яичника. Рак шейки матки легко распознается при осмотре шейки матки с помощью зеркал. Рак тела матки встречается преимущественно у женщин пожилого возраста (старше 45 лет). Заболевание диагностируется главным образом по ре-зультатам соскоба эндометрия. Реакция на хорионический гонадотропин отрицательная. Какова терапия?В настоящее время существуют различные методы лечения хорионэпителиомы (хирургический, лучевой, химиотерапевтический, гормональный). В зависимости от локализации опухоли, распространенности заболевания и общего состояния больной могут быть показаны те или иные методы лечения как в отдельности, так и в комбинации, например, операция с последующим облучением или же с применением химиотерапевтических препаратов. Выбор метода лечения является компетенцией хирурга-гинеколога и онколога. Современные наблюдения многих авторов свидетельствуют о несомненном успехе химиотерапии этой опухоли, особенно при наличии метастазов. Из химиопрепаратов с большим успехом используют метотрексат, 6-меркаптопурин, хризомаллинй др. Большое значение имеет последующее наблюдение за больными, леченными по поводу хорионэпителиомы. На протяжении первого года контрольное обследование больных назначают ежемесячно, а на втором году — через 2—3 мес. В последующие годы не имевших метастазов, достаточно обследовать 2—3 раза в год, а имевших метастазы — каждые 3 мес. Обследование включает в себя общий осмотр, гинекологическое исследование, анализ мочи на содержание гонадо-тропных гормонов, рентгенологическое исследование легких и др. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
