Экстренная медицина

На состояние детей, извлеченных путем кесарева селения в условиях наркоза, оказывают влияние различные факторы. Сре­ди них следует различать наркозные и вненаркозные факторы. Безусловно, есть много пограничных влияний, так называемых смешанных воздействий на плод, когда депрессивное состояние нельзя объяснить какой-либо одной причиной.

В практическом отношении крайне необходимо, чтобы ане­стезиолог и акушер при определении тяжести состояния ново­рожденного, родившегося в депрессии или апноэ, всегда исходи­ли из наиболее реальных причин. Правильно поставленный диагноз определяет не только оптимальную реанимационную тактику, но и последующую интенсивную терапию, прогноз ле­чения. В данном разделе мы не касаемся методов оказания ре­анимационной помощи новорожденным при асфиксии. Они из­ложены в специальной главе.

В числе наркозных факторов, оказывающих депрессивное воздействие на плод, может быть премедикация. Как было указано выше, общепринятая преднаркозная подготовка, как правило, ограничивается применением одного холинолитическо-го средства — атропина или метацина. Их влияние на плод в достаточной мере изучено. Через 5—10 мин регистрируется учащение сердцебиений плода на 15—-20 ударов в мин. По дан­ным ЭКГ и ФКГ плода нарушения сердечного ритма не насту­пает. Специфического депрессивного влияния эти средства не оказывают.

Включение в премедикацию анальгетиков (промедола, пан­топона), нейролептиков (дроперидола), транквилизаторов (се­дуксен) и антигистаминных (димедрол, пипольфен) средств должно учитываться при анализе возможных причин депрессив­ного состояния у плода и новорожденного.

Плацента проницаема для всех веществ этой группы и, сле­довательно, исключить их депрессивное воздействие не пред­ставляется возможным. Это, конечно, не значит, что каждое применение их вызывает депрессию, но при прочих равных условиях потенциальная опасность развития общей депрессии воз­растает. Следовательно, анестезиолог всегда должен стремить­ся к максимально допустимому ограничению их при кесаревом сечении. Они используются только по вынужденным показаниям, на что указывалось выше.

Внутривенный путь введения как создающий большую кон­центрацию их в крови матери соответственно оказывает большее воздействие, чем внутримышечное применение. Наибольшее от­рицательное влияние на плод они оказывают в интервале 20— 30 мин с момента их введения, то есть в периоде их максималь­ного терапевтического эффекта.

К числу наркозных факторов относятся все анестезирующие средства, используемые для вводного наркоза (сомбревин, бар­битураты, виадрмл и др.). Из них сомбревин оказывается наиме­нее опасным, так как обладает кратковременным эффектом, вопрос о его проницаемости через плаценту остается дискусси­онным. Барбитураты и виадрил всегда рассматриваются как наиболее опасные наркотизирующие средства в плане возмож­ного депрессивного влияния на плод и новорожденногОг-Степень наркотической депрессии находится в прямой зависимости от дозы введенного анестетика и ослабевает лишь с момента нача­ла его детоксикации, что определяется особенностями мета­болизма, то есть физико-химическими свойствами этих веществ.

Как известно, величина дозы внутривенного анестетика при вводном наркозе не зависит от субъективного подхода анестези­олога, а определяется именно необходимостью достижения аде­кватной глубины его и, следовательно, есть фактор, зависимый больше от общих положений анестезиологических доктрин. Нельзя, руководствуясь лишь потенциальными опасностями Внутривенных анестетиков на плод, быстро вводить мышечный релаксант и выключать дыхание у роженицы при сохранении Элементов сознания, неадекватной глубине наркоза. Это будет являться грубой ошибкой анестезиолога, так же как и бесконт­рольное углубление вводного наркоза до стадии Шг, что может быть приемлемым при операциях другого профиля. Таким об­разом, при кесаревом сечении, все время проявляется своя спе­цифика, которая требует от анестизиолога большого навыка и Соблюдения своих особенностей наркоза. Большое влияние на состояние новорожденного кроме глубины наркоза оказывает временной интервал — период ют начала наркоза до момента извлечения плода. Если нет особых показаний со стороны мате­ри, необходимо стремиться к максимальному сокращению этого интервала. Даже в общей анестезиологии при операциях любб-го профиля сразу же после интубации трахеи и перехода на искусственную вентиляцию легких разрешается начало "опера­ции. Это объясняется тем, что адекватная глубина анестезии достигается во время индукции в наркоз и поэтому не требу­ется какого-либо дополнительного времени для углубления нар­коза. Мы считаем, что нет оснований для «искусственного» уве­личения интервала времени до извлечения плода (до 15— 18 мин) и рассматриваем подобную тактику анестезиолога оши­бочной.

Другое дело, если извлечение плода затягивается по другим причинам, например, связанным с особенностями хирургической техники оперирующего врача, создавшимися трудностями опе­рационного доступа и т. д. В этих случаях необходимо лишь поддерживать адекватную глубину наркоза, не переходя ста­дии Шь В целях сокращения интервала «начало наркоза—из­влечение плода» целесообразно начинать вводный наркоз при полной подготовке операционного поля и, следовательно, готов­ности всей операционной бригады. Наиболее часто плод извле­кается в пределах 5—15 мин от начала операции. Срок сравни­тельно небольшой и анестезиолог всегда имеет возможность за этот короткий период времени обеспечить адекватную глубину наркоза без применения сильнодействующих анестетиков. К то­му же сам операционный доступ и рассечение матки не сопряже­ны с большой травматизацией рефлексогенных зон, поэтому опе­рация не относится к сугубо травматичным, что дает возмож­ность проводить поверхностный наркоз без каких-либо послед­ствий со стороны матери.

Ранее мы указывали, что влияние мышечных релаксантов на плод не исключается, хотя вопрос остается открытым. Многие авторы оспаривают это воздействие.

Наш опыт применения деполяризующих мышечных релак­сантов при кесаревом сечении не позволяет высказываться ка­тегорично, тем более отрицать такое воздействие. По всем ос­новным характеристикам, определяющим проницаемость их че­рез плаценту, миорелаксанты могут проникать к плоду. Поэто­му стремление к их ограничению до извлечения плода представ­ляется с нашей точки зрения крайне необходимым. В этих целях рекомендуется введение релаксантов более малыми (40—60 мг) дозами, что, естественно, требует более частого их введения.

До сих пор мы указывали на так называемые наркозные фак­торы, чтобы обратить внимание анестезиолога на соблюдение специфики этой операции. Но в то же время необходимо учиты­вать и целый ряд вненаркозных факторов, которые могут быть

причиной депрессивного состояния плода и новорожденного. Среди них: внутриутробная гипоксия плода, экстрагенитальная патология у матери (пороки сердца), поздние токсикозы бере­менных, предшествующее кровотечение и т. д.

При кесаревом сечении плод не проходит тот механизм адап­тации, который он совершает при физиологических родах. Необ­ходимо учитывать такие факторы, как длительно предшествую­щее утомление в родах, слабость родовой деятельности, ее дискоординацию, длительный безводный период, различную пато­логию плаценты и целый ряд других факторов. Важно, чтобы при выяснении причины депрессивного состояния плода и ас­фиксии новорожденного при кесаревом сечении анестезиолог не всегда был категоричным в отрицании наркозных факторов. В то же время акушер не занимал бы крайней позиции, объясняя стойкую депрессию дыхания у новорожденного только воздей­ствием наркоза, без учета акушерской патологии.

Имеет существенное значение операционний доступ, умение оперирующего хирурга бережно извлекать плод без «грубых» манипуляций и травматических повреждений.

Наиболее трудным является проведение наркоза при экстрен­ных операциях кесарева сечения. Во-первых, в большинстве случаев они предпринимаются по показаниям со стороны плода, когда имеется внутриутробная асфиксия. Во-вторых, пр« неот­ложных операциях чаще возникают осложнения в наркозе (рво­та, регургитация, дыхательная недостаточность, сердечно-сосу­дистый коллапс и т. д.), которые нередко принимают угрожае­мый характер как для матери, так и для плода.

Поэтому причина асфиксии новорожденного может быть пра­вильно установлена лишь с тщательным учетом как наркозных факторов, так и акушерской патологии.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.