Экстренная медицина

При асфиксии у новорожденного за весьма короткий период времени, исчисляющийся 2—3 мин, происходит сложная перестройка основных жизненно важных функций — кровообращения, дыхания, терморегуляции, обмена веществ. Ведущая роль в системе адаптации принадлежит ста­новлению функции дыхания, с началом которой наступает расправление легких и включается малый круг кровообращения.

Известно, что степень тяжести асфиксии определяется числом баллов по шкале Апгар легкая степень — 6—5 баллов, средняя 4—3 балла, тяжелая 2 балла и ниже. Это деление асфиксии признается не всеми, существует деление степени тя­жести асфиксии на легкую и тяжелую (Г. М. Савельева, 1973).

Объем реанимационной помощи при асфиксии определяется степенью тяжести ее. Однако независимо от глубины асфиксии существует строгая последовательность выполнения реанима­ционных мероприятий.

Во-первых, быстро контролируется и при необходимости вос­станавливается проходимость верхних дыхательных путей. Осу­ществляется аспирация содержимого ротовой полости, глотки, носовых ходов. Эта манипуляция более удобно и эффективно осуществляется с помощью электроотсоса под контролем пря­мой ларингоскопии. Допустимо отсасывание, с помощью обыч­ной резиновой груши.

Во-вторых, следует быть всегда готовым к оказанию макси­мального объема реанимационных мероприятий, так как пер­вичная оценка по шкале Апгар не всегда отражает истинную тяжесть асфиксии. Нередко сразу же после пересечения пупо­вины под влиянием родового стресса у новорожденного появ­ляется первый вдох, слабый крик, двигательная активность, а затем наступает стойкая депрессия дыхания, переходящая в тяжелую асфиксию. Такая клиническая картина более харак­терна для длительной внутриутробной гипоксии и внутричереп­ного кровоизлияния с нарушением мозгового кровообращения.

Правильная оценка состояния плода и новорожденного, а также выбор реанимационных мероприятий и времени их при­менения, возможны лишь при знании патогенеза асфиксии, причины которой многообразны.

Патогенез асфиксии у плода можно объяснить следующим образом. Под влиянием многочисленных причин, действующих во время беременности и родов, нарушается маточно-плацентарное кровообращение или системное кровообращение плода и, следовательно, его газообмен, что приводит к кислородному голоданию организма плода и расстройству кислотно-щелочно­го равновесия с нарастанием метаболического ацидоза. Выра­женной асфиксии предшествует фаза раздражения дыхатель­ного центра, вызванная Недостатком кислорода и избытком углекислоты в крови плода; во время возникающих под влия­нием этого раздражения истинных дыхательных движений у внутриутробного плода происходит аспирация околоплодных вод, слизи, крови из родовых путей, что усиливает асфиксию как плода, так и новорожденного.

В крови плода накапливаются продукты неполного окисле­ния, которые при избыточном количестве нарушают фермента­тивные и другие биохимические процессы в клетках организма плода, вызывая резкое угнетение их функции — возникает тканевая гипоксия: клетки утрачивают способность использовать кислород. Нарушение баланса электролитов приводит к гиперкалиемии, которая в сочетании с гипоксией и патологической брадикардией у плода и новорожденного оказывает неблаго­приятное влияние на функцию миокарда.

Кислородное голодание и особенно, нарастающий ацидоз вызывают характерное расстройство кровообращения: расширение сосудов и переполнение их кровью, венозный застой, престаз, местами стаз и кровоизлияния в различных органах и об­ластях тела. Под влиянием ацидоза увеличивается проницае­мость сосудистых стенок, развивается отек мозга и расстрой­ство кровообращения в головном мозге. Тканевая гипоксия вы­зывает повреждение мозга и резкое нарушение всех функций организма плода.

Dawes (1963), экспериментируя на обезьянах, показал, что инфузия щелочи и глюкозы в пуповинную вену уменьшала или предупреждала поражения мозга при возникновении тканевой гипоксии.

Можно полагать, что на характер и выраженность гемодинамических нарушений при асфиксий новорожденных и в по­следующие дни после ее ликвидации влияет недостаточность функции коры надпочечников, возникающая при тяжелой ас­фиксии с нарастающим ацидозом (В. А. Таболин и др.).

Сосудистые расстройства, обусловливая застой крови и аноксическое состояние тканей, способствуют возникновению внутричерепных кровоизлияний и родовой травмы.

При выведении новорожденного из состояния асфиксии сле­дует помнить, что тяжесть асфиксии определяется, прежде всего, степенью ацидоза и возникшей на этом фоне тканевой гипок­сией, при которой организм не усваивает кислород. Поэтому попытки оживления только подачей кислорода не могут обес­печить надлежащего эффекта при реанимации и необходимым условием для устранения ацидоза является введение щелочей в комплексных реанимационных мероприятиях.

Легкая степень асфиксии обычно не требует расширенных мер по оживлению. Сразу после рождения восстанавливается проходимость воздухоносных путей, вставляется детский рото­вой воздуховод, осуществляется ингаляция кислорода с по­мощью лицевой маски. При необходимости кратковременно осу­ществляется вспомогательное дыхание или искусственная вен­тиляция масочным способом.

При этой степени асфиксии полностью себя оправдал и по­лучил широкое распространение метод оживления по Л. С. Персианинову. Он заключается в том, что сразу же после рождения плода при неперевязанной пуповине новорожденному в артерию пуповины (рис. 184) вводится 3 мл 10% раствора кальция хлорида и из другого шприца б—7 мл 40% раствора глюкозы. Затем с целью борьбы с ацидозом в вену пуповины вводится 10—15 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната (в зависимости от массы ребенка) и в ту же вену 10 мл 10% раствора глюкозы.

Внутриартериальное введение гипертонических растворов кальция хлорида и глюкозы оказывает выраженное стимулиру­ющее влияние на ЦНС, рефлекторное воздействие на дыха­тельный центр, сердечно-сосудистую систему, мышечный тонус.

На этом фоне, ускоряется первый вдох, появ­ляется громкий крик и восстанавливается стойкий ритм дыхания.

Применяя метод оживления по Л. С. Персианинову, в артерию пуповины вводят не бо­лее 3 мл 10% раствора кальция хлорида толчкообразными движениями поршня шпри­ца. Раствор глюкозы вводится из другого шприца, так как при их смешивании снижает­ся эффект воздействия. Нельзя создавать «различные смеси» с включением кальция хлорида и затей большие количества раство­ра быстро (одномоментно) вводить в пупоч­ную артерию во избежание осложнений (воз­можность некроза нижних конечностей!).

В случае затянувшегося апноэ или задерж­ки становления синхронизированного ритма дыхания делаются легкие сдавления грудной клетки, способствующие дополнительной пери­ферической импульсации путем раздражения наружных кожных покровов.

С момента установления нормального рит­ма дыхания осуществляется аускультативный контроль за расправлением легких и сердеч­ными тонами. Повторно оценивается мышеч­ный тонус, рефлексы, после чего новорожден­ный передается акушерке для соответствую­щей обработки.

Средняя степень асфиксии требует более расширенного комплекса лечебных мероприятий по оживлению. Ее выделение является, по нашему мнению, обоснованным во избежание крайних оценок тяжести асфиксии — от легкой до тяжелой степени. Безусловно, существует переходная стадия, которая требует своих строго очерченных рамок реанимацион­ной помощи и дает возможность оценить тяжесть асфиксии в динамике при коротком наблюдении.

Во-первых, начало оживления может быть начато с метода Л, С. Персианинова. Мы рекомендуем его потому, что часто он оказывается достаточным для оживления и в средней степени, асфиксии. Во-вторых, он доступен в любых условиях и создает оптимальный фон для последующего выполнения более расши­ренных реанимационных мероприятий в случае необходимости. Для устранения ацидоза в вену пуповины вводят 10—15 мл 5% раствор натрия гидрокарбоната (в зависимости от массы тела Щебенка). После этого в ту же вену вводят 10 мл 10% раствора Глюкозы (Л. С. Персианинов, 1952—1955).

Для срочной компенсации дыхания осуществляется масочный способ легочной вентиляции кислородом или кислородно-воздушной смесью.

Предварительный контроль верхних дыхательных путей, восстановление их нормальной проходимости является основ­ным условием, без него не, проводится ни одна манипуляция, направленная на обеспечение функции дыхания. В случае за­держки становления спонтанного дыхания или его угасания немедленно производится интубация трахеи (лучше с помощью ларингоскопа) и начинается искусственная вентиляция легких аппаратным способом.

При средней степени асфиксии, если нет быстрой ответной реакции на применение указанного выше комплекса лечебных мероприятий, нами успешно используется аналептическая смесь, предложенная А. Н. Кудриным.

В отличие от дыхательных аналептиков (лобелина, цититона, этимизола, микорена и др.) возбуждающий эффект аналеп­тической смеси распространяется одновременно на дыхатель­ный и сосудодвигательный центры, что способствует повышению их функциональной активности при гипоксическом угнетении. Одновременно повышается рефлекторная, деятельность голов­ного и спинного мозга к различным периферическим и гумо­ральным раздражениям, ускоряется пробуждение новорожден­ных из состояния наркозной депрессии, значительно повыша­ется двигательная активность.

Столь комплексное воздействие аналептической смеси на различные звенья нервно-рефлекторной возбудимости головного и спинного мозга способствует ускоренному возникновению пер­вого вдоха и последующего становления дыхания при асфик­сии у новорожденных, независимо от причины ее развития.

«Поэтажное» возбуждение аналептической смесью (кора, подкорковые образования, центры продолговатого мозга, реф­лекторная возбудимость спинного мозга) механизмов станов­ления функции дыхания и кровообращения выгодно отличает ее от действия чистых аналептиков дыхания, и стимуляторов кровообращения, когда вслед за кратковременным возбуждаю­щим эффектом наступает фаза длительной депрессии.

При отсутствии стойкого эффекта от первого ее введения через 4—5 мин повторно вводится аналептическая смесь в той же или половинной дозе. Ее применение не исключает допол­нительного использования других способов оживления новорожденных при асфиксии, наоборот, они могут дополнять друг друга.

Особенно оправданным является применение аналептиче­ской смеси при выведении новорожденных из состояния нар­козной депрессии, легкой и средней степени асфиксии.

Противопоказаниями к ее применению, являются различные судорожные реакции, чрезмерно выраженное двигательное воз­буждение, подозрение на внутримозговое кровоизлияние и на­рушение мозгового кровообращения II—III степени. При использовании терапевтических доз аналептической смеси побоч­ные отрицательные эффекты не отмечаются.

Наш опыт ее применения в течение 5 лет позволяет дать положительную оценку этому способу стимуляции дыхания у новорожденных при асфиксии и рекомендовать его в широкую клиническую практику. Исходя из физиологических механиз­мов первого вдоха, в которых рефлекторный фактор имеет большое значение в окончательном становлении функции ды­хания, использование аналептической смеси при асфиксии но­ворожденных является патогенетически обоснованным, тем бо­лее, что одновременно достигается и стимулирующее воздей­ствие на функцию кровообращения.

По показаниям при средней степени асфиксии осуществля­ется вспомогательное или искусственное дыхание масочным способом, а также путем интубации трахеи.

При тяжелой степени асфиксии очередность проведения ре­анимационных мероприятий диктуется тяжестью состояния новорожденного. При этой патологии возникает необходимость в одновременном восстановлении и поддержании функций дыха­ния, кровообращения и устранении ацидоза. В связи с этим при констатации тяжелой степени асфиксии сразу же после от­сасывания слизи из верхних дыхательных путей осуществляет­ся кратковременная (не более 1 мин) попытка искусственной вентиляции легких кислородом, кислородно-воздушной (1:1) смесью, масочным или аппаратным способом. Если удалось эф­фективно расправить легкие и обеспечить адекватную вентиля­цию, то при наличии сердцебиения в артерию пуповины немед­ленно вводится 3 мл 10% раствора кальция хлорида, при отсутствии эффекта через ту же иглу другим шприцем вводят 6—7 мл 40% раствора глюкозы.

Учитывая наличие ацидоза у новорожденных при тяжелой асфиксии, в вену пуповины вводят 15—20 мл 5% раствор нат­рия гидрокарбоната (в зависимости от массы ребенка). После этого в ту же вену вводят 10 мл 20% раствора глюкозы по методике,  предложенной Л. С. Персианиневым.

По мере достижения положительного эффекта, обеспечения адекватной искусственной вентиляции легких, стойкого восста­новления ритма сердечных сокращений (120—140 в 1 мин), нор­мальной окраски кожных покровов постепенно расширяется комплекс лечебных мероприятий, направленных на дальнейшее поддержание жизненно  важных функций  новорожденного.

Однако следует указать, что обеспечить адекватное расправ­ление легких и дальнейшее поддержание функции дыхания ма­сочным способом при тяжелой степени асфиксии удается очень редко. Поэтому, если первые 5—6 вдохов масочным способом не удаются, срочно производится прямая ларингоскопия и ин­тубация трахеи.

Если тоны сердца глухие или прослушиваются неотчетливо, а тем более при констатации остановки сердечной деятельности, Немедленно осуществляется наружный массаж сердца по обще­принятой в детской реаниматологии технике.

Непрямой массаж сердца осуществляется путем сдавления грудной клетки новорожденного двумя-тремя пальцами правой или левой кисти в области грудины, и проекции сердца. Частота сдавления — 60—80 в 1 мин с кратковременными (4—5 с) пере­рывами для достижения адекватной вентиляции. При правиль­ной технике выполнения наружного массажа сердца кожные покровы приобретают близкую к норме окраску, можно опре­делить пульсовую волну на бедренной или сонной артерии, но не всегда.

Достоверным критерием достижения положительного эффек­та во время реанимационных мероприятий является наличие сердечных тонов, которые должны четко регистрироваться аускультативным методом. Контроль сердечных сокращений с помощью ЭКГ становится возможным лишь на последующих этапах восстановительного периода. Своевременно начатый на­ружный массаж сердца в сочетании с адекватной вентиляцией легких есть единственно определяющее условие временного поддержания кровообращения и газообмена на уровне «vita minima». Если в течение 2—4-х мин сердечная деятельность не восстанавливается, в полость сердца вводится 0,1—0,2 мл 0,1% раствора норадреналина (или адреналина), разведенного в 2— 4 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раство­ра глюкозы. В данной критической ситуации ставится лишь цель — как можно быстрее восстановить сердечную деятельность, а уже потом достигается нормализация сердечного рит­ма. Мы имеем в виду последующее введение в сосуды пупови­ны терапевтических доз 70% раствора кальция хлорида, 20% раствора глюкозы, кокарбоксилазы, кордиамина, преднизолона и других средств.

По мере стойкого восстановления сердечной деятельности и функции дыхания решается вопрос о прекращении непосред­ственных мер по реанимации. Интенсивная терапия в восстано­вительном периоде и постоянный контроль за новорожденным осуществляется уже в специализированном отделении (палате интенсивной терапии для новорожденных).

Считаем необходимым особо подчеркнуть, что новорожден­ные, перенесшие тяжелую асфиксию в родах, нуждаются в гос­питализации в специализированные отделения интенсивной те­рапии, где предусматривается все необходимое оснащение для оказания полного объема лечебных мероприятий и постоянно­го контроля за их состоянием

Если остановка сердечной деятельности наступила более чем за 4—5 мин до рождения ребенка и в первые 10—15 мин не удалось восстановить сердечную деятельность, то дальнейшее выполнение реанимационных мероприятий обычно не достигает цели и они прекращаются.

Иногда удается восстановить сердечную деятельность и по истечении указанного выше срока. Однако достигается лишь временный эффект и смерть новорожденного наступает или в первые часы после рождения, или в ближайшем постреанимационном периоде от необратимых постгипоксических изменений в ЦНС, легких, печени, почках, надпочечниках.

Следовательно, применительно к новорожденным, родив­шимся в тяжелой асфиксии, определяющее значение приобре­тает так называемая дыхательная реанимация при сохранен­ной сердечной деятельности. В случае же длительного отсут­ствия сердцебиения (более 10—15 мин) продолжение реанима­ционных мероприятий решается в индивидуальном порядке, в зависимости от учета целого ряда факторов, в их числе — дли­тельность внутриутробной гипоксии плода и перспективы полу­чения жизнеспособного ребенка.

Важное значение приобретает правильная тактика проведе­ния дальнейших лечебных мероприятий в случае успешной реа­нимации. Для обеспечения комплексной интенсивной терапии на последующих этапах лечения необходимо ,сразу же ввести в вену пуповины специальный полиэтиленовый катетер. Послед­ний вводится за пупочное кольцо на 1—2 см и фиксируется ли­гатурой. При соблюдении строгой асептики и контроля за про­ходимостью катетера представляется возможным пользоваться им в течение одного-двух дней для проведения инфузионно -трансфузионной терапий и забора крови на биохимические ис­следования.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.