Экстренная медицина

Как и в других областях клинической медицины в акушер­ской практике нередко возникают неотложные показания к при­менению искусственной гипотонии. Преднамеренное снижение артериального давления с помощью ганглиоблокирующих средств позволяет купировать артериальную гипертензию, воз­никающую у беременных и рожениц при различных видах аку­шерской и экстрагенитальной патологии.

Артериальная гипертензия независимо от ее генеза является весьма опасным осложнением не только для матери, но и для плода. При остро возникшем гипертензивном синдроме нару­шается маточно-плацентарное кровообращение, вследствие реф­лекторного спазма сосудов наступает редукция регионарного кровотока, внутриутробная гипоксия плода. В зависимости от степени артериальной гипертензии, длительности ее, градиента перепада величин артериального давления от максимальных до минимальных величин возникают показания к срочной норма­лизации показателей гемодинамики.

В анестезиологическом аспекте наибольшие трудности воз­никают при неотложном купировании артериальной гипертензии (гипертонического криза), когда они становятся в одинаковой мере опасными для жизни матери и плода. На фоне гипертензивного криза у беременных (рожениц или родильниц) могут развиваться такие осложнения, как внутричерепное кровоизлия­ние, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка плаценты, профузное маточное кровотечение, внутриутробная гибель пло­да и целый ряд других осложнений.

Следовательно, констатация артериальной гипертензин, сопровождающейся симптомами нарушения общего или регио­нарного мозгового кровообращения, а также внутриутробной асфиксией плода, требует немедленного снятия гипертензивно-го криза. Для этого в помощь акушеру должен привлекаться анестезиолог или любой другой специалист, владеющий мето­дом контролируемой искусственной гипотонии с использованием ганглиоблокирующих средств. Имеется в виду применение арфонада, гигрония, тексония, тропофена и других ганглиоплегических препаратов, обладающих наиболее быстрым гипотеизивным эффектом.

С нашей точки зрения, наиболее оптимальным вариантом при оказании неотложной помощи беременным и роженицам в случае констатации гипертензивного криза является прив­лечение именно анестезиолога как специалиста, имеющего наибольший опыт и навык работы с указанными выше гипотензивными препаратами. В случае непредвиденного развития сер­дечно-сосудистого коллапса или другого осложнения врач-ане­стезиолог имеет большие возможности оказания реанимационной помощи, выведения больных из состояния коллапса. Поэтому мы считаем принципиально неправильным, когда при прочих рав­ных условиях, особенно при наличии в родовспомогательном ста­ционаре анестезиологической службы, искусственная гипотония применяется одним акушером, без привлечения анестезиолога, и наоборот.

Необходимость одновременного участия двух специалистов диктуется особенностями «управляемой» искусственной гипото­нии в акушерской практике. В акушерстве ставится задача до­стижения не истинной гипотонии в полном значении этого тер­мина, а лишь относительной, когда артериальное давление снижается с критических цифр до более низких и безопасных величин его. Последние могут даже превышать, нормальные показатели артериального давления до беременности. Во время же родов возникают неотложные показания к немедленному купированию криза и нормализации артериального давления на более оптимальных и безопасных границах его для матери и плода.

Следовательно, истинная искусственная гипотония, приме­няемая при хирургических операциях в целях достижения «су­хого» операционного поля или снижении кровопотери, является совершенно неприемлемой в акушерской практике.

Снижение систолического давления ниже 100 мм рт. ст., что является необходимом условием при хирургических операциях, в акушерской практике должно расцениваться как грубое ослож­нение. При этом наступает редукция маточно-плацентарного кровообращения и возникает циркуляторная внутриутробная - гипоксия плода.

Во время поддержания искусственной относительной гипото­нии в акушерстве нельзя беременным, а тем более роженицам, придавать положение Тренделенбурга по аналогии с больными хирургического профиля. В условиях глубокой ганглионарной блокады, стойкой вазодилатации, увеличения емкости периферического сосудистого русла и относительной гиповолемии у рожениц при этом положении наступает резкое снижение ма­точно-плацентарного кровообращения. Может возникнуть внут­риутробная асфиксия плода, если степень ишемии матки до­стигает критического состояния.

Имеется и другое принципиальное отличие искусственной гипотонии в акушерстве от «управляемой» гипотонии при хирур­гических операциях. В акушерской практике она преимущест­венно применяется вне условий наркоза, при сохра­нении у рожениц сознания. Для анестезиолога и акушера это различие приобретает важное значение потому, что степень относительной гипотонии в значительной мере можно контроли­ровать по субъективным реакциям женщины, а также величине расширения зрачков, по показателям артериального давления, состоянию внутриутробного плода (частота сердцебиения, звучность сердечных тонов, двигательная активность плода, то­нус матки и т. д.). Таким образом, искусственная гипотония в акушерстве рассматривается не только с учетом возможных осложнений со стороны материнского организма, но и плода. Именно этот аспект оказывается часто неучтенным при дости­жении ганглионарной блокады в акушерстве анестезиологом общего профиля, не имеющим специальной ориентации в аку­шерской специфике.

При завышенных дозах ганглиоблокирующих веществ и ин­тервала времени искусственной гипотонии не исключается раз­витие кровотечения на почве гипотонии матки и стойкого вазоплегического эффекта сосудов плацентарной площадки. Эти осложнения могут возникать опосредованно, через создание порочного круга, когда длительная артериальная гипотония ниже запланированных величин вызывает циркуляторную ги­потонию, снижает тонус мускулатуры матки и стойкую дилатацию артериол.

Как видно, искусственная относительная гипотония в аку­шерстве имеет целый ряд особенностей, которые должны строго учитываться в интересах матери и плода.

При проведении искусственной относительной гипотонии у беременных и рожениц с помощью ганглиоплегических средств необходимо строго придерживаться выполнения целого ряда и других положений, определяющих безопасность ганглионарной блокады в акушерской практике.

Во-первых, она должна проводиться анестезиологом совмест­но с акушером. Это дает возможность определить оптимальные границы снижения артериального давления у матери с учетом состояния плода, родовой деятельности.

Во-вторых, необходим строгий контроль (каждые 4—5 мин) за показателями артериального давления, которые регистриру­ются в специальной карте наблюдения. Отсутствие четкой ре­гистрации этих показателей затрудняет оценку, способа искус­ственной гипотонии и повышает риск возникновения непредви­денных осложнений (внезапное развитие сердечно-сосудистого коллапса).

В акушерской практике предпочтительнее пользоваться для достижения искусственной гипотонии ганглиоблокирующими средствами  короткого действия.  Это дает  возможность    более легкой управляемости способом ганглионарной блокады.

И далее, приступая к искусственной гипотонии необходимо иметь антидоты (адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин) и стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон) для внутиривенных введений.

При вынужденном многократном применении ганглиобло­кирующих средств во время беременности (лечение гипертони­ческой болезни в стадии обострения, купирование гипертензивного криза при тяжелых формах позднего токсикоза) возможно развитие феномена тахифилаксии. В этих случаях наступает резистентность организма к введению гипотензивного препара­та, что требует замены и индивидуального подбора ганглиолитика.

Опасность развития феномена тахифилаксии во время родов заключается в том, что в целях купирования артериальной гипертензии, не поддающейся общепринятым дозам ганглиолитиков, вводятся завышенные дозы их. Вместо ожидаемого гипо­тензивного эффекта артериальное давление почти не снижается, одновременно наступает снижение родовой деятельности со всеми вытекающими отсюда последствиями для матери, плода и новорожденного.

Приступая к проведению способа искусственной гипотонии в родах необходимо особо тщательно учитывать фон, на котором вводятся ганглиоблокирующие препараты. Если они применяют­ся на фоне предшествующего введения виадрила, дроперидола, седуксена и других нейротропных средств, то гипотензивный эффект их резко повышается. При этом дозы ганглиолитиков следует подбирать с осторожностью. Малые дозы их могут вы­звать непредвиденно глубокую артериальную гипотонию, в то время как действие антидотов значительно ослабляется в связи с угнетением периферического сосудистого тонуса и депрессией сосудодвигательного центра. Именно эти сочетания оказывают­ся наиболее частой причиной внезапного развития в акушерской практике стойкой артериальной гипотонии, вплоть до развития сердечно-сосудистого коллапса.

Дальнейшее развитие метода искусственной относительной гипотонии в акушерской практике в значительной мере зависит от уточнения степени проницаемости ганглиолитиков через пла­центарный барьер, их воздействия на функцию кровообращения у плода, пути их метаболизма. Все эти аспекты требуют даль­нейшего уточнения, так как четкой ориентации в этом плане пока не имеется.

Постановка этих вопросов уже выходит за рамки научно-тео­ретических показаний и определяется сугубо практическими запросами акушерства. Это объясняется тем, что способ ганглио­нарной блокады и относительной артериальной гипотонии занял в акушерской практике прочное место. При различных видах акушерской и экстрагенитальной патологии, сопровождающих­ся гипертензивными кризами, метод искусственной гипотонии является иногда единственным и наиболее эффективным лечеб­ным воздействием, Он позволяет быстро купировать у беремен­ных, рожениц и родильниц критические состояния, связанные с артериальной гипертензией.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.