Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Операции при повреждении мочевого пузыря, мочеточников и уретры
Акушерство и гинекология - Операции в акушерстве и гинекологии

Повреждения мочевого пузыря, мочеточников и уретры могут возникнуть при родовых травмах, огнестрельном ранении, во время операции, при травмах различными предметами. При оперативных вмешательствах повреждения происходят чаше все­го в результате патологического смещения мочевого пузыря и мочеточников, приводящего к изменению анатомо-топографических соотношений (опухоли, воспалительная и опухолевая ин­фильтрация, рубцы). Ранения мочевых путей могут наблюдать­ся при радикальных операциях по поводу рака шейки матки во время отсепаровки мочевого пузыря и мочеточников, а также при акушерских и. гинекологических операциях, если не соблю­даются методика и техника оперативного вмешательства.

Правилом является немедленная операция при свежих повреждениях мочевых путей, которая заключается в зашивании раны мочевого пузыря или уретры, сшивании перерезанного мо­четочника, пересадке в мочевой пузырь или прямую кишку.

При свежем повреждении мочевого пузыря за­шивают раневое отверстие со стороны брюшной полости или че­рез влагалище, в зависимости от характера повреждения и от того, произошло ранение мочевого пузыря при чревосечении или влагалищной операции.

Прежде всего, необходимо установить характер, форму и размеры повреждения, а также его топографическое отношение к устьям мочеточников, чтобы при наложении швов не закрыть последние.

Важным обстоятельством при зашивании повреждения мочевого пузыря является точное прилаживание краев раны. При непроникающем ранении мочевого пузыря на его мышечную оболочку накладывают несколько кетгутовых швов, не прока­лывая слизистую. Дальнейшее отделение мочевого пузыря про­изводят только острым путем.

Зашивают проникающую рану отдельными тонкими швами из нейлона (лавсана) или кетгута. Перед наложением швов края раны по ее углам захватывают мягкими зажимами и ране­вое отверстие осторожно растягивают в виде поперечной щели. Первые швы с обеих сторон накладывают на стенку мочевого пузыря, отступя от края раны на 0,5—1 см, и используют их как держалки после снятия зажимов.

Первый этаж швов накладывают на мышечную оболочку мо­чевого пузыря, не прокалывая его слизистую.

Второй этаж узловатых швов располагают над первым так, чтобы они были в промежутках между швами первого этажа. Если по топографическим особенностям линию швов можно прикрыть брюшиной пузырно-маточного пространства или пе­реднего листка широкой связки, то это следует сделать, при­крепляя брюшину к стенке пузыря кетгутовыми швами. После зашивания раны мочевого пузыря его наполняют стерильным физиологическим раствором, подкрашенным синькой или раст­вором фурацилина 1:5000, чтобы проверить, хорошо ли зашито раневое отверстие. Дальнейшие манипуляции при операции должны исключать травмирование мочевого пузыря.

Большинство хирургов применяют после зашивания раны мочевого пузыря постоянный катетер на 5—6 дней. При нали­чии хорошо обученного персонала можно обойтись и без посто­янного катетера: следует ограничить прием и введение жидко­стей, мочу спускать не реже 4 раз в сутки металлическим кате­тером.

Если больная после операции мочится самостоятельно, необ­ходимо производить контрольную катетеризацию, так как в мо­чевом пузыре может быть остаточная моча или происходит пе­реполнение мочевого пузыря с наличием парадоксальной ишу­рии.

При наличии разрыва мочевого пузыря и перитоните показа­но наложение надлобкового свища.

При небольших размерах свища, осложненного инфекцией, ил» выявлении свища через несколько дней после его возникно­вения следует ввести постоянный катетер и придать больной та­кое положение (на боку, редко на животе), при котором меньше вытекают моча из свищевого отверстия.

В ряде случаев пузырно-влагалищные свищи малых разме­ров закрываются самопроизвольно.

При свежем повреждении мочеточников всегда показано хирургическое лечение, но характер его будет зави­сеть от вида и места повреждения.

При боковом повреждении мочеточника накладывают 2—3 тонких кетгутовых шва и производят перитонизацию за счет брюшины, близко расположенной к месту повреж­дения. Мелкие повреждения, мочеточника, оставшиеся сразу нераспознанными или появившиеся в послеоперационном период де после радикальных операций при    раке матки, нередко закрываются самопроизвольно в течение ближайших месяцев.

При поперечной перерезке мочеточника в за­висимости от места повреждения возможны различные вариан­ты оперативного вмешательства.

Методы сшивания отрезков мочеточников применяются при их перерезке высоко в малом тазу и сводятся к следующим ос­новным способам.

Отрезки мочеточника сшивают конец в конец, причем кон­цы сшивают непосредственно над введенным в них мочеточниковым катетером (рис. 223). При сшивании отрезков мочеточника конец в конец после наложения швов место ушивания обер­тывают лоскутом брюшины в виде муфты. Мочеточниковый ка­тетер остается в мочеточнике в течение 2 нед.

Рис. 223. Сшивание перерезанного мочеточника конец в конец над введенным в него катетером: а — введение мочеточникового катетера; б — наложение   швов.

Концы мочеточника сшивают и боковым анастомозом. При инвагинационном методе сшивания отрезков мочеточника операция состоит в следующем. Сначала перевязывают пузырный конец мочеточника шелковой лигатурой, вскрывают просвет этого отрезка несколько ниже места перевязки продольным разрезом длиной 0,5—1 см и инвагинируют срезанный наискось по­чечный конец мочеточника при помощи лигатуры с двумя игла­ми (рис. 224). Лигатуры завязывают, а отверстие зашивают на­глухо отдельными швами из тонкого кетгута, охватывая при этом инвагпнированный мочеточник. После этого перитонизируют мочеточник в области наложения швов.

Рис. 224. Соединение кон­цов перерезанного моче­точника; верхний отрезок инвагинируется в ниж­ний путем бокового ана­стомоза: с — проведение   лигатур; б — операция закончена.

Е. Е. Гиговский предложил использовать инвагинационный метод сшивания мочеточников, показанный на рис. 225.

Эти методы применимы лишь при отсутствии натяжения от­резков мочеточника и когда повреждение находится далеко от мочевого пузыря.

После сшивания мочеточника целесообразно дренировать область анастомоза.

Вшивание мочеточника в мочевой пузырь, разработанное А. П. Губаревым,   Franz и др., получило   распространение и во многих случаях дает хорошие результаты. Чем ближе к мочево­му пузырю произошла перерезка мочеточника, тем лучше бывают результаты операции. Успех    оперативного    вмешательства зависит от подвижности и смещаемости мочеточника вниз и мочевого пузыря вверх. Если этого нет, то по возможности произво­дят мобилизацию того участка мочевого пузыря, где предпола­гается вшивание мочеточника.

Во избежание натяжения пересаженного мочеточника це­лесообразно приблизить мочевой пузырь кверху и фиксировать его 3—4 швами к боковой стенке таза.

 

Рис. 225. Инвагинационный метод сшивания мочеточника по Гиговскому: а — проведение лигатур; б — операция закончена. 1 — почечный конец мочеточника; 2 — пузырный конец мочеточника.

Важна и возможность хорошей перитонизации области со­устья и обнаженного мочеточника. Пузырный отрезок мочеточ­ника перевязывают шелком или лавсаном. В мочевой пузырь вводят через мочеиспускательный канал тонкий корнцанг или мужской металлический катетер, которым выпячивают стенку пузыря по направлению к мочеточнику, желательно ближе к месту расположения его устья. Над выпячиванием делают скальпелем маленькое отверстие, через которое выводят конец корнцанга в брюшную полость (рис. 226, А, Б).

Почечный отрезок расщепляют на два лоскута на протя­жении 1 см. Через середину каждого лоскута на расстоянии 0,5 см от конца проводят длинную кетгутовую лигатуру изнутри кнаружи. Концы этой лигатуры вдевают в две иглы. Через от­верстие, сделанное в стенке мочевого пузыря, поочередно вво­дят иглы с кетгутовыми нитками в полость пузыря и выкалыва­ют через его стенку кнаружи на расстоянии 1 см от края от­верстия. После этого, потягивая за нитки, конец мочеточника погружают в мочевой пузырь; при завязывании швов лоскуты на конце мочеточника плотно прилегают к стенке мочевого пузы­ря (рис. 226, В). Швы затягивают на наружной поверхности пузыря. Дополнительными швами фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря, уменьшая при этом отверстие в его стенке, если оно больше калибра мочеточника.

Затем место пересадки мочеточника в мочевой пузырь прикрывают брюшиной. При всех перечисленных операциях обязательным является встав­ление мочеточникового катетера в восстановлен­ный мочеточник, проксимальный конец катетера должен доходить до лоханки, дистальный конец которого через уретру вы­водится наружу с после­дующим укреплением при помощи легкого пласты­ря к наружным половым органам. В пузырь вво­дят постоянный катетер на 5—6 дней. В послеопе­рационном периоде необ­ходимо следить, чтобы не было переполнения моче­вого пузыря.

 

Рис. 226. Вшивание  перерезанного  мочеточ­ника в мочевой  пузырь.

А - над корнцангом, введенным в мочевой пузырь через уретру, сделан маленький разрез и в его от­верстие будет втягиваться мочеточник; Б — моче­точник введен в мочевой пузырь и фиксирован к его стенке; мочевой пузырь подтянут вверх к во­ронко-тазовой связке; В — показана деталь фиксаций расщепленного конца мочеточника к стенке мочевого пузыря (а — проведение лигатур; б — лигатура завязана).

Пересадка мо­четочника в кожу применяется как времен­ная мера при тяжелом состоянии больной, кото­рое не позволяет произ­вести пересадку мочеточ­ника в кишечник, о чем будет сказано ниже. Отсепарованный почти на всем протяжении мочеточник вшивают в пахо­вой области. При этом необходимо следить, что­-бы мочеточник нигде не перегибался и не откло­нялся в сторону, а пред­ставлял бы прямую ров­ную мочевыводящую трубку.

Мочеточник подши­вают тонкими кетгутовыми швами в трех местах к апоневрозу наружной косой мышцы. При этом первым швом фиксируют захватывая оба  края  раз нижнюю  поверхность  мочеточника, захватывая оба края разреза апоневроза. Кожу сшивают на некотором расстоянии от мо­четочника, но к нему не подшивают. После этого в мочеточник вводят до лоханки мочеточниковый катетер, периферический конец которого пришивают шелковыми швами на коже и опу­скают в стерильную бутылку для сбора мочи.

Предлагавшаяся некоторыми авторами при перерезке или резекции мочеточника нефрэктомия не имеет сторонников.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами