Операции при повреждении мочевого пузыря, мочеточников и уретры |
Акушерство и гинекология - Операции в акушерстве и гинекологии |
Повреждения мочевого пузыря, мочеточников и уретры могут возникнуть при родовых травмах, огнестрельном ранении, во время операции, при травмах различными предметами. При оперативных вмешательствах повреждения происходят чаше всего в результате патологического смещения мочевого пузыря и мочеточников, приводящего к изменению анатомо-топографических соотношений (опухоли, воспалительная и опухолевая инфильтрация, рубцы). Ранения мочевых путей могут наблюдаться при радикальных операциях по поводу рака шейки матки во время отсепаровки мочевого пузыря и мочеточников, а также при акушерских и. гинекологических операциях, если не соблюдаются методика и техника оперативного вмешательства. Правилом является немедленная операция при свежих повреждениях мочевых путей, которая заключается в зашивании раны мочевого пузыря или уретры, сшивании перерезанного мочеточника, пересадке в мочевой пузырь или прямую кишку. При свежем повреждении мочевого пузыря зашивают раневое отверстие со стороны брюшной полости или через влагалище, в зависимости от характера повреждения и от того, произошло ранение мочевого пузыря при чревосечении или влагалищной операции.
Прежде всего, необходимо установить характер, форму и размеры повреждения, а также его топографическое отношение к устьям мочеточников, чтобы при наложении швов не закрыть последние. Важным обстоятельством при зашивании повреждения мочевого пузыря является точное прилаживание краев раны. При непроникающем ранении мочевого пузыря на его мышечную оболочку накладывают несколько кетгутовых швов, не прокалывая слизистую. Дальнейшее отделение мочевого пузыря производят только острым путем. Зашивают проникающую рану отдельными тонкими швами из нейлона (лавсана) или кетгута. Перед наложением швов края раны по ее углам захватывают мягкими зажимами и раневое отверстие осторожно растягивают в виде поперечной щели. Первые швы с обеих сторон накладывают на стенку мочевого пузыря, отступя от края раны на 0,5—1 см, и используют их как держалки после снятия зажимов. Первый этаж швов накладывают на мышечную оболочку мочевого пузыря, не прокалывая его слизистую. Второй этаж узловатых швов располагают над первым так, чтобы они были в промежутках между швами первого этажа. Если по топографическим особенностям линию швов можно прикрыть брюшиной пузырно-маточного пространства или переднего листка широкой связки, то это следует сделать, прикрепляя брюшину к стенке пузыря кетгутовыми швами. После зашивания раны мочевого пузыря его наполняют стерильным физиологическим раствором, подкрашенным синькой или раствором фурацилина 1:5000, чтобы проверить, хорошо ли зашито раневое отверстие. Дальнейшие манипуляции при операции должны исключать травмирование мочевого пузыря. Большинство хирургов применяют после зашивания раны мочевого пузыря постоянный катетер на 5—6 дней. При наличии хорошо обученного персонала можно обойтись и без постоянного катетера: следует ограничить прием и введение жидкостей, мочу спускать не реже 4 раз в сутки металлическим катетером. Если больная после операции мочится самостоятельно, необходимо производить контрольную катетеризацию, так как в мочевом пузыре может быть остаточная моча или происходит переполнение мочевого пузыря с наличием парадоксальной ишурии. При наличии разрыва мочевого пузыря и перитоните показано наложение надлобкового свища. При небольших размерах свища, осложненного инфекцией, ил» выявлении свища через несколько дней после его возникновения следует ввести постоянный катетер и придать больной такое положение (на боку, редко на животе), при котором меньше вытекают моча из свищевого отверстия. В ряде случаев пузырно-влагалищные свищи малых размеров закрываются самопроизвольно. При свежем повреждении мочеточников всегда показано хирургическое лечение, но характер его будет зависеть от вида и места повреждения. При боковом повреждении мочеточника накладывают 2—3 тонких кетгутовых шва и производят перитонизацию за счет брюшины, близко расположенной к месту повреждения. Мелкие повреждения, мочеточника, оставшиеся сразу нераспознанными или появившиеся в послеоперационном период де после радикальных операций при раке матки, нередко закрываются самопроизвольно в течение ближайших месяцев. При поперечной перерезке мочеточника в зависимости от места повреждения возможны различные варианты оперативного вмешательства. Методы сшивания отрезков мочеточников применяются при их перерезке высоко в малом тазу и сводятся к следующим основным способам. Отрезки мочеточника сшивают конец в конец, причем концы сшивают непосредственно над введенным в них мочеточниковым катетером (рис. 223). При сшивании отрезков мочеточника конец в конец после наложения швов место ушивания обертывают лоскутом брюшины в виде муфты. Мочеточниковый катетер остается в мочеточнике в течение 2 нед.
Рис. 223. Сшивание перерезанного мочеточника конец в конец над введенным в него катетером: а — введение мочеточникового катетера; б — наложение швов. Концы мочеточника сшивают и боковым анастомозом. При инвагинационном методе сшивания отрезков мочеточника операция состоит в следующем. Сначала перевязывают пузырный конец мочеточника шелковой лигатурой, вскрывают просвет этого отрезка несколько ниже места перевязки продольным разрезом длиной 0,5—1 см и инвагинируют срезанный наискось почечный конец мочеточника при помощи лигатуры с двумя иглами (рис. 224). Лигатуры завязывают, а отверстие зашивают наглухо отдельными швами из тонкого кетгута, охватывая при этом инвагпнированный мочеточник. После этого перитонизируют мочеточник в области наложения швов.
Рис. 224. Соединение концов перерезанного мочеточника; верхний отрезок инвагинируется в нижний путем бокового анастомоза: с — проведение лигатур; б — операция закончена. Е. Е. Гиговский предложил использовать инвагинационный метод сшивания мочеточников, показанный на рис. 225. Эти методы применимы лишь при отсутствии натяжения отрезков мочеточника и когда повреждение находится далеко от мочевого пузыря. После сшивания мочеточника целесообразно дренировать область анастомоза. Вшивание мочеточника в мочевой пузырь, разработанное А. П. Губаревым, Franz и др., получило распространение и во многих случаях дает хорошие результаты. Чем ближе к мочевому пузырю произошла перерезка мочеточника, тем лучше бывают результаты операции. Успех оперативного вмешательства зависит от подвижности и смещаемости мочеточника вниз и мочевого пузыря вверх. Если этого нет, то по возможности производят мобилизацию того участка мочевого пузыря, где предполагается вшивание мочеточника. Во избежание натяжения пересаженного мочеточника целесообразно приблизить мочевой пузырь кверху и фиксировать его 3—4 швами к боковой стенке таза.
Рис. 225. Инвагинационный метод сшивания мочеточника по Гиговскому: а — проведение лигатур; б — операция закончена. 1 — почечный конец мочеточника; 2 — пузырный конец мочеточника. Важна и возможность хорошей перитонизации области соустья и обнаженного мочеточника. Пузырный отрезок мочеточника перевязывают шелком или лавсаном. В мочевой пузырь вводят через мочеиспускательный канал тонкий корнцанг или мужской металлический катетер, которым выпячивают стенку пузыря по направлению к мочеточнику, желательно ближе к месту расположения его устья. Над выпячиванием делают скальпелем маленькое отверстие, через которое выводят конец корнцанга в брюшную полость (рис. 226, А, Б). Почечный отрезок расщепляют на два лоскута на протяжении 1 см. Через середину каждого лоскута на расстоянии 0,5 см от конца проводят длинную кетгутовую лигатуру изнутри кнаружи. Концы этой лигатуры вдевают в две иглы. Через отверстие, сделанное в стенке мочевого пузыря, поочередно вводят иглы с кетгутовыми нитками в полость пузыря и выкалывают через его стенку кнаружи на расстоянии 1 см от края отверстия. После этого, потягивая за нитки, конец мочеточника погружают в мочевой пузырь; при завязывании швов лоскуты на конце мочеточника плотно прилегают к стенке мочевого пузыря (рис. 226, В). Швы затягивают на наружной поверхности пузыря. Дополнительными швами фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря, уменьшая при этом отверстие в его стенке, если оно больше калибра мочеточника. Затем место пересадки мочеточника в мочевой пузырь прикрывают брюшиной. При всех перечисленных операциях обязательным является вставление мочеточникового катетера в восстановленный мочеточник, проксимальный конец катетера должен доходить до лоханки, дистальный конец которого через уретру выводится наружу с последующим укреплением при помощи легкого пластыря к наружным половым органам. В пузырь вводят постоянный катетер на 5—6 дней. В послеоперационном периоде необходимо следить, чтобы не было переполнения мочевого пузыря.
Рис. 226. Вшивание перерезанного мочеточника в мочевой пузырь. А - над корнцангом, введенным в мочевой пузырь через уретру, сделан маленький разрез и в его отверстие будет втягиваться мочеточник; Б — мочеточник введен в мочевой пузырь и фиксирован к его стенке; мочевой пузырь подтянут вверх к воронко-тазовой связке; В — показана деталь фиксаций расщепленного конца мочеточника к стенке мочевого пузыря (а — проведение лигатур; б — лигатура завязана). Пересадка мочеточника в кожу применяется как временная мера при тяжелом состоянии больной, которое не позволяет произвести пересадку мочеточника в кишечник, о чем будет сказано ниже. Отсепарованный почти на всем протяжении мочеточник вшивают в паховой области. При этом необходимо следить, что-бы мочеточник нигде не перегибался и не отклонялся в сторону, а представлял бы прямую ровную мочевыводящую трубку. Мочеточник подшивают тонкими кетгутовыми швами в трех местах к апоневрозу наружной косой мышцы. При этом первым швом фиксируют захватывая оба края раз нижнюю поверхность мочеточника, захватывая оба края разреза апоневроза. Кожу сшивают на некотором расстоянии от мочеточника, но к нему не подшивают. После этого в мочеточник вводят до лоханки мочеточниковый катетер, периферический конец которого пришивают шелковыми швами на коже и опускают в стерильную бутылку для сбора мочи. Предлагавшаяся некоторыми авторами при перерезке или резекции мочеточника нефрэктомия не имеет сторонников. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами