Экстренная медицина

Клиническая картина при кровотечениях из яичника напо­минает таковую при внематочной беременности, исключая лишь симптомы, характерные для беременности. Обычно нет указа­ний на задержку месячных, тошноту, рвоту, отсутствует синюш­ная окраска слизистых оболочек влагалища и шейки матки, не бывает увеличения размеров и размягчения матки. В ранней стадии внематочной беременности часто эти симптомы также отсутствуют. Конечно, на тактике врача при оказании помощи как при внематочной беременности, так и при кровотечении из яичника с явлениями шока и коллапса, при дифференциальном диагнозе это не сказывается, обычно в обоих случаях необходи­мо чревосечение.

Однако при отсутствии бурно протекающей клинической картины внутрибрюшного кровотечения дифференциальный ди­агноз может иметь известное значение, так как при внематочной беременности, протекающей по типу трубного выкидыша, мето­дом выбора является все же чревосечение, в то время как при гематоме в фолликуле или в желтом теле большей частью мож­но воздержаться от операции и проводить консервативное лече­ние, предписывая в основном покой и наблюдение в условиях стационара. В зависимости от дальнейшего течения и результа­тов исследования на беременность (реакция Ашгейма — Цондека и др.) и будет решаться вопрос об операции.

Небольшие яичниковые кровотечения дают клинический симптомокомплекс, напоминающий приступ аппендицита.

В результате того, что апендицит встречается чаще, чем яич­никовые кровотечения, и подобные больные часто попадают в хирургические отделения, диагноз этих кровотечений ставится правильно большей частью случайно, при операции, предприня­той по поводу предполагаемого аппендицита.

При аппендиците боли, возникающие в подложечной облас­ти или в области пупка, в последующем сосредоточиваются глаз­ным образом в правой подвздошной области, а при острых яичниковых кровотечениях боль появляется в нижней части живота, распространяется вниз, иррадиирует в задний проход, наружные половые органы, отдает в поясницу и ногу.

Яичниковые кровотечения чаще наблюдаются в возрасте 12— 30 лет, реже до наступления менструации или же перед климак­сом.

Тошнота и рвота являются не частым симптомом кровотече­ния из яичника. Разрыв граафова пузырька происходит обычно между 12 и 18 днем менструального цикла, а разрыв желтого тела наблюдается в течение последней недели цикла или во вре­мя менструации.

В отдельных случаях больные связывают начало заболева­ния с какой-либо травмой (удар в живот, половой акт, подня­тие тяжести и пр.). При обследовании больной отмечается нап­ряжение брюшной стенки на стороне заболевания, боль резче выражена ниже точки Мак Бурнея. При кровоизлиянии из яич­ника исследование через влагалище (пальпация и смещение по­ловых органов) вызывают более резкие боли, чем при аппен­диците, с которым легче всего спутать апоплексию правого яич­ника. М. С. Малиновский рекомендует пользоваться признаком Промптова; при аппендиците исследование больной через пря­мую кишку вызывает значительную болезненность в области прямо-кишечно-маточного углубления, в то время как поднятие матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть, почти безболез­ненно (исследующий палец должен продвигаться вверх по на­правлению дна прямо-кишечно-маточного углубления по средней линии). При остром заболевании придатков матки, наоборот чувствительность дна прямо-кишечно-маточного углубления не­значительная, а поднятие матки вверх вызывает резкую боль. За апоплексию яичника говорит также появление крови из половых органов. По В. Ф. Снегиреву,   при яичниковой   апоплексии боли исчезают, как только появляется наружное кровотечение.

В пользу апоплексии говорит также внезапное увеличение яичника, особенно если исследование проводилось до приступа и яичник был нормальной величины.

Повышение температуры и лейкоцитоз нельзя учитывать, так как эти признаки могут быть и при других заболеваниях. Од­нако лейкоцитоз при аппендиците бывает выше, чем при яични­ковом кровотечении. При неясном диагнозе многие авторы счи­тают показанной операцию из-за боязни отсрочки при непоставленном диагнозе аппендицита с последующими осложнениями. Однако, если решается вопрос об операции при невыясненном диагнозе, то следует применить срединный разрез, а не боко­вой, из которого трудно тщательно осмотреть и внутренние по­ловые органы.

При яичниковом кровотечении, если отсутствуют явления шока и коллапса, что наблюдается при наличии небольшого кровотечения, лечение должно быть строго консервативным: полный покой, холод на живот во время резких болей. Если от холода боли усиливаются, пузырь со льдом можно заменить теплом (негорячей грелкой, согревающим компрессом). С целью болеутоления применяют белладонну с антипирином, пирами­дон и др.

После прекращения приступа постепенно переходят к тепло­вым процедурам (спринцевания с температурой от 39 до 45°) с последующим электролечением и др.

При значительных кровотечениях, особенно с кровоизлияни­ем в брюшную полость, показано чревосечение по методике, используемой при внематочной беременности.

При лапаротомии, если имеется большая гематома яичника и ткань последнего в значительной степени разрушена крово­излиянием, приходится удалять яичник. Однако при этих опе­рациях необходимо стремиться оперировать возможно консер­вативнее, сохраняя хотя бы часть яичниковой ткани. Обычно сначала удаляют из яичника сгустки крови, затем следует пере­вязать тонким кетгутом кровоточащие сосуды, наложить тонкие кетгутовые швы, проведенные при помощи кишечной иглы через всю глубину дефекта, и соединить таким образом края раз­рыва яичника (рис. 232). В некоторых случаях неровные края раны предварительно сглаживают ножницами или скальпелем.

Необходимо при операции на яичнике максимально сбере­гать его ткани, учитывая значение функции для женского орга­низма. Особенно бережно следует относиться к удалению ткани яичника у девочек.

А. П. Богуш, изучая в нашем Институте (1975) состояние репродуктивной системы у девушек после операций на яичниках, произведенных в периоде полового созревания, показал: осо­бенно тяжелые нарушения в становлении репродуктивной системы, наблюдались у девушек после удаления одного и ре­зекции другого яичника. Эти нарушения проявились в от­ставании полового и сомати­ческого развития, выраженных расстройствах менструальной функции (аменорея, опсоменорея) при значительной эстрогенной недостаточности, ацик­лическом характере и высоком уровне экскреции гонадотропинов.

Рис. 232. Частичная резекция яични­ка при  разрыве желтого тела, сопровождавшемся кровотечением.

Частичная резекция одного или двух яичников нарушения­ми репродуктивной системы не сопровождается или пос­ледние незначительны.

Многие больные с яичнико­выми кровотечениями достав­ляются в хирургические кли­ники, где большинство опери­руется с диагнозами острый аппендицит пли явлениями пе­рекрута ножки кисты. Вместо бережного отношения к сохра­нению ткани яичника послед­ний, а иногда и оба, удаляют­ся, что в последующем сопро­вождается резкими наруше­ниями репродуктивной систе­мы женского организма.

Поэтому не только акуше­ры-гинекологи, но и хирурги, часто вынужденные произво­дить экстренные операции у девочек и молодых женщин, долж­ны стремиться к максимально бережному сохранению тканей яичников, чтобы не обрекать больных на тяжелые функцио­нальные нарушения организма и бесплодие.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.