Экстренная медицина

При констатации перитонита врачебная тактика общеизвест­на — показана срочная релапаротомия. Чем раньше установ­лен диагноз перитонита, тем лучше исходы хирургического вмешательства и отдаленный прогноз. Наиболее оптимальные сро­ки для релапаротомии —2—3-й сутки после кесарева сечения. Если же диагноз разлитого перитонита устанавливается рань­ше указанного выше срока, то немедленная релапаротомия про­изводится раньше.

Единственно обоснованным и рациональным оперативным доступом при разлитом перитоните является нижняя срединная лапаротомия. Все другие модификации в плане оперативного доступа, по нашему мнению, являются несостоятельными. Сре­динная лапаротомия позволяет осуществить полноценную реви­зию брюшной полости, санацию ее с последующим дренирова­нием.

При констатации перитонита производится экстирпация мат­ки с маточными трубами — как основных источников инфекции. Ампутация матки в этих случаях не является радикальной опе­рацией.

Применяя срединную лапаротомию, не следует стремиться к ограниченной длине разреза. В зависимости от источника пери­тонита и объема предстоящей операции хирург обеспечивает се­бе наиболее удобный и широкий доступ путем продления разре­за вниз или кверху. По вскрытии брюшной полости определяет­ся экссудат (серозный, серозно-геморрагический, фибринозно-гнойный и т. д.), который удаляется с помощью электроотсоса или марлевых салфеток. Сразу же берется* посев экссудата на микрофлору, мазок на микроскопию. В область боковых кана­лов вводятся по 3—4 больших марлевых тампона, по 1—2 там­пона вводят в область правого и левого подреберья, вводятся отграничивающие матку тампоны в малый таз и брюшную по­лость. Таким образом, создается отграничение матки от кишеч­ника и соседних органов малого таза.

Наиболее часто (особенно при релапаротомии на 5—6-е сут­ки) при вскрытии брюшной полости определяется фибринозно-гнойный перитонит. Петли тонкой и толстой кишки вздуты, имеются фибринозные наложения. Они отечные, с мелкими кро­воизлияниями, в просвете их содержится мутная ихорозная жид­кость. Фибринозно-гнойные наложения имеются на париеталь­ной брюшине, брыжейке кишечника.

Матка несколько увеличена в сравнении со сроком родоразрешения. Стенка ее в области швов отечная, инфильтрирована. При легкой пальпации из области швов в небольшом количест­ве выделяется мутный или гнойный экссудат. Кетгутовые (или капроновые) швы, наложенные на разрез матки, оказываются несостоятельными. Разбухший кетгут (частично уже в стадии рассасывания) нередко свободно лежит вблизи раны и уже не обеспечивает ее герметизма (полость матки зияет). Таким об­разом, как было указано выше, матка является основным источ­ником инфекции и подлежит удалению. Экстирпация матки осу­ществляется по общепринятой методике, которая подробно изложена в специальных руководствах по оперативной гинекологии (Л. С. Персианинов, 1971 — 1976).

Необходимо лишь обратить внимание в конце операции на целесообразность обеспечения своего рода естественного дрена­жа из брюшной полости путем частичного подшивания культи стенок влагалища к брюшинному покрову области прямой киш­ки и мочевого пузыря. При этом создаются благоприятные усло­вия для дренирования полости малого таза и нижних отделов брюшной полости с помощью полиэтиленовой трубки диаметром 1,5—2 см, на которую наносятся 3—4 боковых отверстия. Дре­нажная трубка вводится через влагалище в брюшную полость на глубину 6—8 см. Одновременно осуществляется дренирова­ние правого бокового канала двумя дренажами диаметром 0,5—1 см. Один из них через отдельные разрезы боковой стенки ставится в нижнем углу к области слепой кишки, второй — под печень. Третий дренаж ставится в область левого поддиафрагмального пространства. В дополнение к этому для более эффек­тивного обеспечения перитонеального диализа в брюшную по­лость с помощью проколов передней брюшной стенки вводятся 3—4 микроирригатора для подведения антибиотиков и обеспе­чения перитонеального лаважа (О. С. Шкроб, М. И. Сорокина, Е. В. Кравкова, 1974).

После дополнительного осмотра брюшной полости и контро­ля на гемостаз в область корня брыжейки тонкой кишки вво­дится 100—150 мл 0,5% раствора новокаина с 500 000 ЕД пени­циллина и 250000 ЕД стрептомицина. Затем осуществляется анестезия других рефлексогенных зон брюшной полости (область париетальной брюшины, вдоль аорты, область солнечного спле­тения) путем введения 100—150 мл 0,25% раствора новокаина. Введение новокаина в брыжейку тонкой кишки и рефлексоген­ные зоны брюшной полости весьма целесообразно для снижения степени паретического состояния кишечника и более раннего вос­становления его двигательной активности (Л. С. Персианинов, 1971). Операционная рана передней брюшной стенки послойно зашивается наглухо, с предварительным введением в брюшную полость 1000 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина (или 0,5 г канамицина), разведенных в 50—100 мл 0,25% ново­каина. Этим по существу ограничивается объем оперативного вмешательства при перитоните на почве недостаточности швов на матке после операции кесарева сечения.

Оперативное вмешательство при перитоните другой этиоло­гии также направлено в первую очередь на удаление источника инфекции с последующим дренированием брюшной полости по указанной выше методике. Если в послеоперационном периоде не предусматривается перитонеальный диализ, то к дренажам ставятся марлевые тампоны.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.