Экстренная медицина

Важное значение в лечении разлитого перитонита приобре­тает обеспечение целого ряда организационных моментов. Во-первых, после окончания операции и пробуждения больных они перевозятся в палату интенсивной терапии, где ле­чение осуществляется анестезиологом-реаниматологом совместно с хирургом и другими специалистами. Во-вторых, ведется тща­тельная регистрация показателей гемодинамики, дыхания, газо­обмена, диуреза, лабораторных и биохимических исследований в специальных картах интенсивного наблюдения. В карту за­носятся все выполненные лечебные мероприятия, что позволяет быстрее ориентироваться в объеме проведенной терапии и ее результатах.

Для проведения длительной массивной инфузионно-трансфузионной терапии, забора крови на биохимические исследования в течение суток производится пункция подключичной вены.

Считаем необ­ходимым особо подчеркнуть, что полноценное обеспечение со­временных принципов комплексной интенсивной терапии при раз­литом перитоните оптимально возможно лишь при наличии по­стоянной катетеризации одной из крупных вен (подключичной, наружной яремной, бедренной). Наш опыт свидетельствует о том, что в течение первых 4—5 сут система для внутривенной инфузии функционирует практически круглосуточно. Этого нельзя достичь путем общепринятой пункции периферических вен.

Так как релапаротомия уже произведена и удален первичный источник инфекции, хирургические возможности в значительной мере исчерпаны. Первостепенное значение начинает приобретать комплексная терапия, которая включает в себя целый ряд взаи­мосвязанных лечебных воздействий. Они вытекают из основных этиопатогенетических аспектов разлитого перитонита, при ко­тором тяжесть состояния больных обусловливается тяжелой об­щей интоксикацией, нарушением водно-электролитного баланса, декомпенсированными сдвигами в кислотно-щелочном балансе, гипопротеинемией, анемией. На этом фоне возникают расстрой­ства газообмена, функции кровообращения, микроциркуляции. При токсической фазе перитонита развивается своеобразная клиническая картина перитонеального «шока», когда наруше­ние жизненно важных функций обусловливается еще и целым рядом рефлекторных, гуморальных, нейроэндокринных воз­действий.

Первостепенное зна­чение при лечении раз­литого перитонита, уже после произведенной релапаротомии и удаления первичного очага инфекции, в на­стоящее время приобретает перитонеальный диализ проточным или фракционным методом. Его преимущества перед обычными методами лечения перитонита, по данным К. С. Си­моняна (1973) и нашему опыту, сводятся к следующим основ­ным положениям.

Как видно, возможности перитонеального диализа выходят за пределы одной лишь антибактериальной или дезинтоксикационной терапии. Он объединяет в себе целый ряд других ле­чебных аспектов, которые могут быть реализованы только в условиях этого способа лечения разлитого перитонита.

Перитонеальный диализ начинают через 1,5—2 ч после окон­чания операции. Указанный промежуток времени до начала диа­лиза используется для проведения корригирующей терапии, на­правленной на восстановление и стабилизацию гемодинамических показателей, для оценки функции дыхания, газообмен, биохимических исследований, подключения ирригаторов к диализирующей системе. Перед началом перитонеального диализа необходимо иметь исходную информацию о пока­зателях КЩС, электролитов, центральном венозном давлении, состоянии мочевыделителыюй функции почек. В мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер для оценки почасо­вого диуреза. Катетер оставляется в мочевом пузыре как мини­мум в течение первых суток после операции.

В качестве анализирующей жидкости и для промывания брюшной полости могут быть использованы разные составы растворов.

Во время промывания брюшной полости и перитонеального диализа в течение всего курса осуществляется систематический контроль за артериальным и центральным венозным давлени­ем, ЭКГ, показателями КЩС, электролитов и других биохими­ческих исследований. В зависимости от получения указанной ин­формации осуществляется коррекция программы диализа.

Одновременно с перитонеальным диализом осуществляется антибактериальная терапия путем внутримышечных инъекций

Комплексная инфузионно-трансфузионная те­рапия осуществляется через подключичную вену. Качествен­ный и количественный состав ее определяется индивидуально, в зависимости от состояния больной, конкретных показателей гемодинамики, газообмена, водно-электролитного баланса и щелочно-кислотного состояния.

Первостепенное значение (в дополнение к перитонеальному лаважу и антибактериальной терапии) при лечении разлитого перитонита приобретает борьба с гипопротеинемией и анемией. Во-первых, значительная потеря белка происходит за счет обильной экссудации его в брюшную по­лость, в просвет паретически расширенного желудка и кишечника. Во-вторых, в результате токсического эффекта на печень и ретикулоэндотелиальную систему, избыточной продукции катаболических гормонов (К. С. Симонян, М. А. Ойвин, 1971), отсутствия полноценного питания в организме не происходит пополнение эндогенного белка за счет его синтеза. Суточные потери белка могут составлять 50—100 г.

Коррекция гипопротеинемии достигается путем внутривен­ного введения протеина (200—400 мл), сухой плазмы (150— 200 мл), альбумина плацентарного в виде 20% раствора (100— 150 мл), и других белковых препаратов (гидролизина, амино-пептида). Суммарная суточная доза белковых препаратов опре­деляется соответственно клинике течения перитонита, тяжести состояния больной и показателей лабораторных тестов.

Компенсация водно-электролитного ба­ланса и коррекция его качественных нарушений осуществ­ляется путем инфузии растворов, содержащих электролиты ка­лия, натрия, кальция и др.

Целенаправленная и адекватная коррекция водно-электро­литного баланса возможна лишь под систематическим контро­лем показателей электролитов с учетом клинических симптомов. Литературные данные (К. С. Симонян, 1971) и наш опыт по лечению перитонита в акушерско-гинекологической практике свидетельствуют о том, что суточная потеря калия в первые 3—4 сут после операции составляет 4—6 г. Она вполне может быть восполнена с помощью корригирующих водно-электролит­ных растворен и других инфузионно-трансфузионных средств.

В тесной взаимосвязи с коррекцией водно-электролитного баланса, при лечении разлитого перитонита находится дезинтоксикационная терапия. Одновременно она явля­ется необходимым дополнительным компонентом к перитонеальному диализу (лаважу брюшной полости).

С целью детоксикации организма внутривенно вводят гемодез в количестве до 400—800 мл в течение суток. Гемодез — водно-солевой раствор, содержащий ионы натрия, калия, каль­ция, магния, хлора.

Для достижения дезинтоксикационного эффекта и изменения реологических свойств крови вполне обоснованным при лечении разлитого перитонита является применение желатиноля. Желатиноль — эффективное плазмозамещающее средство, пригодное для гемодилюции, снижения вязкости крови. Таким образом, препарат способствует нормализации общей гемодинамики и микроциркуляции, что приобретает особо важное зна­чение при лечении разлитого перитонита. Обладая выражен­ным дезинтоксикационным, реологическим и диуретическим действием, желатиноль объединяет в себе целый ряд положи­тельных свойств, которые успешно используются при лечении больных с токсико-инфекционным шоком и острой кровопотерей. Дезинтоксикационный эффект желатиноля связан с актив­ной сорбцией тканевых токсинов и азотистых шлаков, которые являются ведущим звеном в развитии общей интоксикации при перитоните.

В лечении разлитого перитонита важное значение приобре­тает изменение реологических свойств кро­ви с одновременным достижением диуретического эффекта. Наиболее полно это достигается внутривенным введением рео-полиглюкина (10% коллоидный раствор частично гидролизованного декстрана с добавлением 0,9% раствора натрия хлори­да). Относительная молекулярная масса его 30000—40000.

Реополиглюкин уменьшает вязкость крови, препятствует аг­регации эритроцитов и других форменных элементов крови, спо­собствует нормализации кровотока в капиллярах (микроцирку­ляции). Антиагрегационные свойства реополиглюкина сочетают­ся с выраженным диуретическим эффектом, что делает пока-залным его применение в сочетании с растворами, содержащи­ми электролиты калия, натрия, кальция, магния и т. д.

Реополиглюкин — гиперосмотический коллоидный раствор, каждый грамм которого способствует перемещению в кровяное русло до 20—25 мл интерстициальной жидкости (А. А. Буня­тян, 1977). Поэтому при подозрении на гиперволемию или пе­регрузку малого круга кровообращения (в условиях перитонеального диализа такие осложнения возможны!) от примене­ния реополиглюкина следует временно воздержаться. По мере устранения возможных осложнений проточного диализа вклю­чение реополиглюкина в инфузионно-трансфузионную терапию при разлитом перитоните является весьма обоснованным. Разо­вая доза его —400 мл. Общая суточная доза может быть дове­дена до 800—1200 мл. Реополиглюкин вводится внутривенно капельно (частота капель—40—60 в минуту). Темп введения и суммарная доза его определяются индивидуально.

Для коррекции декомпенсированного метаболического аци­доза внутривенно капельно вводят 150—200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

При констатации метаболического алкалоза, что чаще всего объясняется большими потерями водно-электролитного баланса (частая рвота, выведение большого количества желудочно-ки­шеечного содержимого через постоянный зонд) предпринимают­ся все возможные меры, направленные на нормализацию вод­ного и электролитного баланса, стабилизацию гемодинамики, улучшение обменных процессов, одновременно внутривенно ка­пельно вводят 100—150 мл 20% раствора глюкозы, 10—15 ЕД инсулина, 150—200 мг кокарбоксилазы. Эта терапия хотя и не является специфичной для коррекции метаболического алкало­за, но она изменяет направленность окислительно-восстанови­тельных процессов в сторону их нормализации.

Современные принципы комплексной инфузионно-трансфузионной терапии и перитонеальный диализ при лечении разли­того перитонита в акушерско-гинекологической практике обяза­тельно должны предусматривать строгое соблюдение суточного баланса вводимой и выведенной жидкости. Это достигается, во-первых, путем точного учета количества введенной и выведен­ной жидкости, во-вторых, применением так называемого сба­лансированного форсированного диуреза.

Метод форсированного диуреза (при сохранении мочевыде-лительной функции почек) осуществляется путем внутривенно­го или внутримышечного введения 20—40 мг лазикса, Повтор­ная доза его вводится по показаниям, в зависимости от полу­ченного диуретического эффекта и состояния больной. Общая суточная доза лазикса может быть доведена до 80—100 мг.

Принимая во внимание внутривенное введение инфузионных сред дезинтоксикационного (гемодез, желатиноль), реологического (реополиглюкин), плазмозамещающего действия, од­новременно способствующих и диуретическому эффекту, метод форсированного сбалансированного диуреза с помощью лазик­са обязательно предусматривает введение постоянного катетера в мочевой пузырь (!). Катетер должен быть сразу же удален, как только отпадет в нем необходимость, мочевой пузырь систе­матически промывается раствором фурацилина (1:5000) или другой антисептической жидкостью.

Контроль почасового диуреза позволяет не только оцени­вать функцию почек, но и целенаправленно корригировать объ­ем введенной и выводимой жидкости с учетом проточного ме­тода брюшного диализа. Таким образом, форсированному диу­резу при лечении разлитого перитонита придается в настоящее большое значение как одному из мощных дополнительных спо­собов детоксикации организма.

Перитонит в тяжелой токсической фазе — это прежде всего кризис микроциркуляции, что способствует развитию диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания (ДВС), особенно при констатации обезвоженности организма, нарушении электролитного баланса, токсическом поражении печени.

Для восстановления микроциркуляции и предупреждения внутрисосудистого микросвертывания, начиная с конца первых суток после релапаротомии, мы применяем гепарин — антикоа­гулянт прямого действия. Он оказывает свое влияние путем не­посредственного воздействия на факторы свертывания нативной крови (антитромбопластиновый и антипротромбиновый эффект). Гепарин препятствует агглютинации тромбоцитов и внутрисосудистой агрегации эритроцитов. Этим он способствует нормали­зации микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов, которые при разлитом перитоните находятся в кри­зисной ситуации.

В настоящее время важное значение в комплексной интен­сивной терапии больных с разлитым перитонитом приобретает стероидная гормонотерапия. Она включается в лечебный комплекс при констатации сердечно-сосудистой недо­статочности, артериальной гипотонии, не поддающейся коррек­ции с помощью общепринятых тонизирующих сердечно-сосуди­стых средств.

В токсической фазе перитонита наступает своего рода «адренокортикальная недостаточность», которая способствует арте­риальной гипотонии и снижает эффективность инфузионной те­рапии.

Для восстановления и поддержания адекватных показате­лей гемодинамики применяют гидрокортизон по 50—100 мг внутримышечно через 6—8 ч. Общая суточная доза —200— 300 мг. Вместо гидрокортизона может быть использован преднизолон в дозе 20—30 мг также через 6—8 ч. Суммарная доза преднизолона за сутки составляет 80—100 мг. Дозы стероидных гормонов могут индивидуально колебаться в широких пределах в зависимости от состояния больной и ответной реакции на их введение.

Сочетанное введение сердечных (коргликон, строфантин) и тонизирующих сосудистых (мезатон, норадреналин) средств вместе с гидрокортизоном или преднизолоном позволяет иногда стабилизировать артериальное давление казалось бы в самых безнадежных ситуациях (тяжелая токсическая фаза разлитого перитонита, бактериально-токсический шок, септическое состоя­ние).

В заключение раздела о лечении разлитого перитонита в акушерско-гипекологической практике считаем необходимым сделать ряд обобщающих выводов.

1. Наиболее часто перитонит развивается после операций кесарева сечения. Клиника его течения имеет ряд специфиче­ских особенностей: начальные признаки перитонита проявляют­ся на 2—3-й сутки после операции, симптомы раздражения брю­шины (Щеткина — Блюмберга) вначале выражены неотчетли­во, отмечается внезапный подъем температуры до 38—39°С, ча­стота пульса достигает 110—120 в минуту, тахипноэ, иногда рвота, прогрессивно нарастающий метеоризм. Консервативные мероприятия дают временный положительный эффект с после­дующим ухудшением состояния больной.

2. При констатации перитонита показана неотложная опера­ция — нижняя срединная релапаротомия под эндотрахеальным комбинированным наркозом с мышечными релаксантами и ис­кусственной вентиляцией легких. Все другие способы обезболи­вания не обеспечивают оптимальных условий для ревизии брюшной полости и выполнения намеченного объёма операции.

3. Причиной перитонита чаще всего является недостаточ­ность или расхождение швов на матке, которая является основ­ным источником инфекции. Операция производится в объеме экстирпации матки с трубами.

4. Операция должна заканчиваться расширенным дрениро­ванием брюшной полости, вставлением микроирригаторов для возможного применения перитонеального диализа проточным методом.

Введение в брюшную полость марлевых тампонов вместе с резиновыми дренажами исключает применение брюшного диа­лиза (лечение, разлитого перитонита в этом случае осуществля­ется по общеизвестной методике — без проточного диализа).

5. Наиболее эффективным методом лечения разлитого пери­тонита в настоящее время является перитонеальный диализ с внутрибрюшным и внутримышечным введением антибиотиков широкого спектра действия (цепорин, канамицин, сигмамицин и др.). Одновременно осуществляется комплексная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восполнение и кор­рекцию водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного со­стояния, гипопротеинемии, анемии.

6. Инфузионно-трансфузионная терапия должна включать инфузионные среды дезинтоксикационного, реологического и гемодинамического эффекта. Она сочетается с форсированным диурезом, чтобы избежать развития гиперволемического синд­рома и гипергидратации.

7. Массивная инфузионно-трансфузионная терапия в течение многих суток доступна лишь при наличии пункции подключич­ной или другой крупной магистральной вены. Общепринятая пункция периферических вен не обеспечивает всех возможностей интенсивной терапии.

8. Лечение больных с разлитым перитонитом до операции и после релапаротомии предусматривает их госпитализацию толь­ко в специализированные отделения (палаты) интенсивной те­рапии. Проведение полноценной комплексной интенсивной тера­пии и адекватное поддержание жизненно важных функций у тяжелых больных с разлитым перитонитом возможно лишь при наличии квалифицированной анестезиолого-реанимационной службы, при тесной содружественной работе.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.