Экстренная медицина

Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, бронзовый диабет) — наследственное заболевание, характеризующееся повышением всасывания железа в кишечнике и отложением в органах и тканях железосодержащих пигментов. Кроме наследственного (идиопатического, первичного) гемохроматоза существует и вторичный, развивающийся на фоне определенных заболеваний.

Рабочая классификация гемохроматозов (Ю. Н. Токарев, Д. А. Сеттарова, 1988)

I.   Наследственный (идиопатический, первичный) гемохроматоз.

II. Вторичный гемохроматоз, формы:

• 1.Посттрансфузионный (при хронической анемии, в лечении которой длительно применяются гемотрансфузии).
• 2.Алиментарный (гемохроматоз африканского племени банту, алкогольный цирроз печени, вероятно, болезнь Кашина — Бека и др.).
• 3.Метаболический (нарушение метаболизма железа при промежуточной В-талассемии, у больных циррозом печени после операции портокавального анастомоза, при закупорке протока поджелудочной железы, кожной порфирии и др.).
• 4.Смешанного происхождения (при большой талассемии, некоторых видах дизэритропоэтической анемии).

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ГЕМОХРОМАТОЗ

Этиология наследственного гемохроматоза. В настоящее время доказана роль генетических факторов в развитии заболевания. Распространенность гена наследственного гемохроматоза составляет 0,03—0,07 % при частоте гетерозиготности в европейской популяции около 10 %. Заболевание развивается в 3—5 случаях на 1000 носителей гена наследственного гемохроматоза. Установлена связь между наследственным гемохроматозом, врожденным ферментным дефектом, приводящим к накоплению железа во внутренних органах, и антигенами гистосовместимости системы HLA — Аз, В7, Вм, An.

Патогенез наследственного гемохроматоза. Первичным функциональным дефектом является нарушение регуляции захвата железа клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что приводит к неограниченному всасыванию железа с последующим чрезмерным отложением его в печени, поджелудочной железе, сердце, яичках и других органах (отсутствие «ограничения всасывания»). Это обусловливает гибель функционально активных элементов и развитие склеротического процесса. Возникает клиническая симптоматика цирроза печени, сахарного диабета, метаболической кардиомиопатии. В организме здорового человека содержится 3—4 г железа, при гемохроматозе — 20—60 г.

Клинические симптомы наследственного гемохроматоза. Болеют преимущественно мужчины (соотношение мужчин и женщин 6:1), в возрасте 40—60 лет. Начало болезни постепенное, характерные симптомы появляются лишь спустя 1—3 года.

Основные клинические признаки наследственного гемохроматоза:

• 1. Пигментация кожи (ме ланодермия) —у 52—94 % больных (С. Д. Подымова, 1984). Выраженность пигментации зависит от давности заболевания. Кожа имеет дымчатую, бронзовую, сероватую окраску, наиболее заметную на открытых участках тела (лице, руках), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, в области половых органов.
• 2. Увеличение печени наблюдается у 97 % больных в развернутой стадии болезни, печень плотная, нередко болезненная. В дальнейшем развивается клиническая картина цирроза печени с асцитом, портальной гипертензией, спленомегалией.
• 3. Сахарный диабет отмечается у 80 % больных, обусловлен отложением железа в островках Лангерганса, проявляется жаждой, полиурией, гипергликемией, глюкозурией. Редко осложняется ацидозом и комой.
• 4. Другие эндокринные расстройства — гипогенитализм (снижение потенции, атрофия яичек, исчезновение вторичных половых признаков, феминизация, у женщин— аменорея, бесплодие); гипокортицизм (резкая слабость, снижение АД, выраженное похудание).
• 5. Кардиомиопатия сопровождается увеличением сердца, нарушениями ритма, постепенным развитием сердечной недостаточности, резистентной к лечению сердечными гликозидами.
• 6. Метаболический синдром мальабсорбции (см. Синдром мальабсорбции).

Лабораторные данные.

• 1. OAK: признаки анемии (не у всех больных), увеличение СОЭ.
• 2. ОА мочи: возможна умеренная протеинурия, уробилинурия, глюкозурия.
• 3. БАК: уровень сывороточного железа более 37 мкмоль/л, ферритина сыворотки крови — более 200 мкмоль/л, процент насыщения трансферрина железом — более 50 %, увеличение показателей АлАТ, у-глобулинов, тимоловой пробы, нарушение толерантности к глюкозе или гипергликемия.
• 4. Снижение содержания в крови 11-ОКС, 17-ОКС, натрия, хлоридов, гидрокортизона, уменьшение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС, снижение в крови и моче уровня половых гормонов.
• 5. В биоптатах кожи — избыточное отложение меланина, в биоптатах печени — отложение ге-мосидерина, липофусцина, картина микронодулярного цирроза печени.

Инструментальные исследования. Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование: увеличение печени, поджелудочной железы, диффузные изменения в них, спленоме-галия. ФГДС: при развитии цирроза печени выявляется варикозное расширение вен пищевода и желудка. Эхокардиогра-ф и я: увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда. ЭКГ: диффузные изменения миокарда (снижение зубца Т, интервала S — Т).

Программа обследования. 1. ОА крови, мочи, анализ мочи на глюкозу, уробилин, билирубин. 2. БАК: билирубин, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, сывороточное железо, ферритин сыворотки, процент насыщения трансферрина железом. При нормальной гликемии — тест на толерантность к глюкозе. 3. Ультразвуковое сканирование печени, селезенки, поджелудочной железы, почек. 4. Эхо-кардиография. 5. ЭКГ. 6. Определение содержания в крови половых гормонов, гидрокортизона. 7. Определение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС. 8. Биопсия кожи, печени. 9. HLA-типирование.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.