Экстренная медицина

Колит гранулематозный (болезнь Крона толстой кишки) — гранулематозное воспаление толстой кишки.

Этиология не установлена. Роль инфекции (иерсинии, вирусы) окончательно не доказана.

Патогенез детально не изучен. Большинство исследователей соглашается с мнением о триаде патогенетических факторов: нервно-психического, иммунологического, дисбиотического.

Воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя кишки. Язвы на слизистой оболочке не носят сливного характера, чаще бывают в виде трещин, щелей, проникая глубоко, иногда на всю глубину стенки. В месте поражения отмечается утолщение и инфильтрация кишки, в ряде случаев значительное сужение просвета. Язвы-трещины имеют продольную и поперечную направленность и при взаимном перекрещивании создают картину «булыжной мостовой». Часто отмечаются анальные и перианальные трещины, свищи, порой с глубокими гнойными затеками. Микроскопически воспалительная инфильтрация охватывает все слои стенки кишки и характеризуется небольшим скоплением лимфоцитов по типу фолликулов. Они обнаруживаются на фоне рассеянной инфильтрации всей стенки лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Кроме подобных «неполных» гранулем значительно реже встречаются характерные и патогномоничные гранулемы, содержащие клетки Пирогова—Лангганса и похожие на гранулемы при саркоидозе.

Клинические симптомы гранулематозного колита

1. Расстройство стула, примесь крови в кале, боли в животе, при тяжелой форме болезни — значительная слабость, похудание, повышение температуры тела.

2. Бледность, сухость кожи, снижение тургора, эластичности.

3. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.

4. У 80 % больных отмечаются анальные трещины. Особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев, сфинктероспазма.

5. При пальцевом исследовании в случае вовлечения в процесс стенок анального канала пальпируются отечные ткани, часто можно определить снижение тонуса сфинктера. После извлечения пальца наблюдается зияние ануса и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера. При наличии трещин и свищей у больных с болезнью Крона, особенно с обширными гнойными ишиоректальными затеками, возможна полная деструкция волокон жома.

6. Важный диагностический признак — свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и чаще всего бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно-измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой в области внутреннего отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.

Иногда болезнь проявляется только вялотекущей язвой анального канала с частым переходом на кожу.

Свищи могут быть внутренними (межкишечные, кишечно-пузырные, желудочно-кишечные и др.) и наружными, исходящими из различных участков пищеварительного тракта. Причиной образования свищей является трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающего спаяние близлежащих органов. Поскольку в случае воспаления обычно имеется изъязвление по типу язв-трещин, глубоко проникающих в стенку кишки, а иногда за ее пределы, то как раз в этом месте образуются пенетрации с развитием внутренних или наружных свищей.

Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные, болезненные образования, обычно фиксированные к задней или передней брюшной стенке. Наиболее типична локализация инфильтрата в правой подвздошной области. В связи с частым прорывом гноя в окружающую клетчатку и переходом воспалительного процесса на окружающие ткани клиническая картина дополняется симптомами psoas-синдрома.

В зависимости от локализации патологического процесса различают илеоколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков кишки (одно- или многоочаговое поражение) и протекать по типу язвенного склеротического или свищевого варианта.

Осложнения: кровотечения, перфорации, свищи, инфильтраты в брюшной полости, стриктуры и абсцессы.

Лабораторные данные

• 1. OAK: увеличение СОЭ, признаки анемии, нейтрофильный лейкоцитоз.
• 2. ОА мочи: возможна протеинурия.
• 3. БАК: уменьшение содержания альбумина, увеличение α2- и -у-глобулина, фибрина, серомукоида.

Инструментальные исследования

Ректороманоскопия: минимальная степень активности характеризуется гиперемией слизистой оболочки, отеком с сохранением складчатости, отсутствием сосудистого рисунка и незначительной контактной кровоточивостью петехиального характера. Умеренная степень активности воспаления сопровождается гиперемией, значительной отечностью, приводящей к ликвидации типичных складок слизистой оболочки, зернистостью. Сосудистый рисунок отсутствует, обнаруживаются множественные эрозии. При выраженной активности воспалительного процесса типичны скопления гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки, зияние ее просвета, массивные гнойные и некротические налеты, множественные воспалительные полипы. Колоноскопия проводится только после стихания острых явлений. Признаки болезни те же, что при ректороманоскопии, но на протяжении всего или большей части толстого кишечника. Рентгенологическое исследование: выявляются участки неравномерного заполнения контрастной массой кишки и стриктуры, проникновение контраста за пределы контура кишки (спикулы) и заполнение им различных свищевых ходов, чередование непораженных участков кишки с сохраненными гаустрами и пораженных.

Программа обследования

• 1. Пальцевое исследование прямой кишки.
• 2. ОА крови, мочи, кала. Копроцитограмма. Исследование кала на скрытую кровь.
• 3. БАК: общий белок и белковые фракции, трансаминазы, альдолаза, серомукоид, фибрин, глюкоза, кальций, натрий, калий, хлор, железо, протромбин.
• 4. Ректороманоскопия.
• 5. Колоноскопия и ирригоскопия (после стихания острых явлений). Биопсия слизистой оболочки толстой кишки.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.