Экстренная медицина

Панкреатит хронический — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, вызывающее при дальнейшем прогрессировании склероз паренхимы железы и значительное нарушение экзо- и эндокринной функции.

Классификация хронического панкреатита (А. С. Логинов, 1985; В. Г. Смагин, 1987)

1. Этиология:

• 1.1. Первичный: 1.1.1. Алкогольный. 1.1.2. Алиментарный. 1.1.3. Метаболический. 1.1.4. Наследственный. 1.1.5. Идиопатический.
• 1.2. Вторичный: 1.2.1. При патологии желчевыводящих путей. 1.2.2. При хронических гепатитах и циррозах печени. 1.2.3. При язвенной болезни. 1.2.4. При хронических гастритах, дуоденитах. 1.2.5. При язвенном колите и других состояниях.

2. Клинические проявления (формы):

• 2.1. Рецидивирующий.
• 2.2. Болевой.
• 2.3. Псевдоопухолевый.
• 2.4. Склерозирующий.
• 2.5. Латентный.

3. Течение:

• 3.1. Степени тяжести: 3.1.1. Легкая. 3.1.2. Средней тяжести. 3.1.3. Тяжелая.
• 3.2. Фаза: 3.2.1. Обострение. 3.2.2. Затухающее обострение. 3.2.3. Ремиссия.

4. Осложнения:

• 4.1. Кисты.
• 4.2. Кальцификация поджелудочной железы.
• 4.3. Сахарный диабет.
• 4.4. Тромбоз селезеночной вены.
• 4.5. Стеноз протока поджелудочной железы.
• 4.6. Рак поджелудочной железы.

Этиология хронического панкреатита

• 1. Заболевания желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, некалькулезный холецистит, аномалии желчевыводящих путей) и печени (хронический гепатит, цирроз печени).
• 2. Хроническая алкогольная интоксикация.
• 3. Заболевания двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, дуоденит, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, дискинезия, дивертикул).
• 4. Заболевания желудка (хронический гастрит с секреторной недостаточностью, язвенная болезнь).
• 5. Заболевания большого дуоденального соска (папиллит, спазм сфинктера Одди, стриктура, обтурация камнем, опухолью, паразитами).
• 6. Дефицит белка в диете.
• 7. Токсические влияния, злоупотребление алкоголем.
• 8. Выраженная пищевая аллергия.
• 9. Вирусные инфекции (эпидемический паротит, вирус гепатита В).
• 10. Нарушение кровотока в мезентериальных артериях.
• 11. Обменные и гормональные нарушения (гиперпаратиреоз, эссенциальные гиперлипопротеинемии).
• 12. Наследственно обусловленные дефекты обмена веществ (аминокислотного обмена, гемохроматоз), муковисцидоз.
• 13. Применение некоторых лекарственных средств (тетрациклины, сульфаниламиды, цитостатики и др.).
• 14. Перенесенный острый панкреатит.
• 15. Травма поджелудочной железы.

Патогенез хронического панкреатита (по М. Богеру, 1984).

Под влиянием вышеуказанных этиологических факторов развивается дистрофия, а затем атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, снижение ее регенераторной способности. Это вызывает нарушение продукции в ней секретина и холецистокинина — панкреозимина. Вследствие дефицита секретина повышается давление в двенадцатиперстной кишке, спазмируется сфинктер Одди, увеличивается давление в панкреатическом протоке, уменьшается объем панкреатического сока за счет снижения объема жидкой части и бикарбонатов. В результате этого происходит сгущение панкреатического сока, снижается скорость его оттока, повышается концентрация в нем белка, что ведет к преципитации белка, образованию белковых пробок, закупоривающих различные отделы панкреатических протоков. Под влиянием алкоголя, пищевых погрешностей панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань с образованием отека поджелудочной железы. В этих условиях активируются ферменты панкреатического сока, происходит самопереваривание железы (трипти-ческая рецидивирующая форма). С другой стороны, в результате сдавления в условиях отека ткани поджелудочной железы атрофируются ацинарные железы с заменой их соединительной тканью (нетриптический атрофический вариант хронического панкреатита).

В патогенезе хронического панкреатита имеет также значение активация кининовой системы, свертывающей системы, нарушения микроциркуляции, распространение инфекции из желчных путей, затекание желчи в панкреатический проток при нарушении функции большого дуоденального соска. Следует учитывать и иммунологические механизмы.

Клинические варианты хронического панкреатита

Рецидивирующая форма.

• 1. Интенсивные боли в верхней половине живота (при поражении головки поджелудочной железы — в эпигастрии справа; при поражении хвоста — в эпигастрии слева или в левом подреберье, при тотальном поражении — боли опоясывающего характера). Боли давящие, жгучие, сверлящие, возникают после приема алкоголя, острой, жирной, жареной пищи, сопровождаются неоднократной рвотой. Плохой аппетит, вздутие живота, поносы, повышение температуры тела, озноб.
• 2. При пальпации живота болезненность в зоне Шоф-фара — угол, образованный вертикальной и правой горизонтальной линиями, проходящими через пупок, делят биссектрисой; зона расположена между биссектрисой и вертикальной линией — и точке Дежардена — на 6 см выше линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (при воспалении в области головки), в зоне Губергрица—Скульского — аналогична зоне Шоффара, но расположена слева (при воспалении тела), в точках Мейо-Робсона — на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги — и Губергрица — аналогична точке Дежардена, но расположена слева (при воспалении хвоста поджелудочной железы), может прощупываться болезненная уплотненная поджелудочная железа в виде тяжа на 4—5 см выше пупка.
• 3. Исхудание до кахексии, атрофия подкожной клетчатки на передней стенке живота в проекции поджелудочной железы (симптом Гротта).
• 4. Лейкоцитоз, увеличение диастазы в крови и моче.

Нсевдоопухолевая (желтушная) форма (воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывая ее увеличение и сдавление общего желчного протока): желтуха, кожный зуд, боли в эпигастрии справа, тошнота, рвота, потемнение цвета мочи, обесцвеченный кал. Может прощупываться плотная головка поджелудочной железы.

Хронический панкреатит с постоянными болями. Постоянные боли в верхней половине живота, иррадиирующие в спину, снижение аппетита, похудание, иногда прощупывается уплотненная увеличенная поджелудочная железа; неустойчивый стул, метеоризм.

Латентная форма (наиболее благоприятная). Боли отсутствуют или слабо выражены, периодически плохой аппетит; тошнота, поносы; может прощупываться поджелудочная железа; характерны нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Склерозирующая форма. Боли в верхней половине живота, усиливающиеся после еды; плохой аппетит, тошнота; поносы; похудание, выраженные нарушения внешнесекреторной функции; возможно нарушение инкреторной функции и развитие симптомов сахарного диабета, сухость во рту, частое мочеиспускание, кожный зуд, гипергликемия, глюкозурия.

Течение хронического панкреатита может быть легким — редкие (1—2 раза в год), быстро купирующиеся обострения, с умеренным болевым синдромом; средней тяжести — обострения 3—4 раза в год, с типичным длительным болевым синдромом, с феноменом панкреатической гиперферментации, с умеренной внешнесекреторной недостаточностью; тяжелым — частые и длительные обострения, упорный болевой синдром, резкие нарушения общего пищеварения, прогрессирующее истощение.

Опорные диагностические признаки: боли в подложечной области и в левом подреберье опоясывающего характера в связи с погрешностью в диете; обильная рвота, не облегчающая состояния; неустойчивый мазеобразный стул; локальная болезненность в области проекции поджелудочной железы; повышение активности амилазы в крови и моче; расширение петли двенадцатиперстной кишки при гипотонической дуоденографии; кальцифи-кация поджелудочной железы; структурные изменения поджелудочной железы, кисты, конкременты, очаговые образования при ультрасонографии.

Лабораторные данные

1. OAK: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

2. ОА мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте, повышение а-амилазы при обострении, снижение — при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции.

3. БАК: при обострении — увеличение содержания а-амилазы, липазы, трипсина, у-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); при длительном течении склерозирующей формы — снижение уровня альбумина.

4. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы: а) определение ферментов (липазы, а-амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в двенадцатиперстную кишку 30 мл 0,5 % раствора соляной кислоты, собирают 6 порций через каждые 10 мин; в норме после введения соляной кислоты в первых двух порциях сока концентрация ферментов снижается, с 3—4-й порции повышается, в 6-й — достигает исходной или даже превышает ее, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью выраженное снижение ферментов в бикарбонатной щелочности во всех порциях; б) прозерииовый тест: определение содержания а-амилазы в моче до введения 1 мл 0,06 % раствора прозерина и через каждые 0,5 ч в течение двух часов после введения. Уровень а-амилазы мочи после введения прозерина повышается в 1,6—1,8 раза и через 2 ч возвращается к исходному. При хроническом панкреатите легкой и средней степени исходный уровень а-амилазы в норме, после введения прозерина повышается более чем в 2 раза и через 2 ч к норме не приходит. При обострении рецидивирующей формы исходная концентрация а-амилазы выше нормы, после введения прозерина повышается еще больше и через 2 ч к норме не возвращается. При склерозирующей форме исходный уровень а-амилазы ниже нормы и после стимуляции не повышается. 5. Исследование инкреторной функции поджелудочной железы — тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующей варианте. 6. Копроцитограмма (при выраженной внешнесекреторной недостаточности): мазеподобная консистенция; непереваренная клетчатка; креаторея; стеаторея; амилорея.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование (в условиях искусственной гипотонии): наличие обызвествления железы; при резком увеличении головки — развернутость дуги или стенозирование двенадцатиперстной кишки; при рубцевании железы — втяже-ние сосочка двенадцатиперстной кишки; при дуоденографии под компрессией возможен рефлюкс контрастного вещества в проток поджелудочной железы. Ретроградная холедохопанкреотогра фия выявляет расширение вирзунгова протока. Эхосканирование поджелудочной железы: увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы (склерозирующая форма), кальциноз железы, камни в вирзунговом протоке, расширение протока и его ветвей; акустическая неоднородность железы. Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы: увеличение или умень шение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи, кала. 2. БАК: общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, Y-глютамилтранспептидаза, а-амилаза, липаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, глюкоза. 3. Копроцитограмма. 4. Анализ мочи на α-амилазу. 5. Определение ферментов (а-амилазы, липазы, трипсина) и бикарбонатной щелочности в дуоденальном соке до и после введения соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку. 6. Прозериновый тест. 7. Дуоденорентгено-графия в условиях искусственной гипотонии. 8. Ретроградная холедохопанкреатография (при псевдоопухолевой, желтушной форме). 9. Эхосканирование поджелудочной железы. 10. Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы.

• 1. Хронический панкреатит, рецидивирующая форма, средней тяжести, фаза обострения, осложненный кистами поджелудочной железы.
• 2. Хронический панкреатит, болевая форма, средней тяжести, фаза затухающего обострения; инсулинозависимый сахарный диабет средней тяжести.

• Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.