Экстренная медицина

Холецистит калькулезный хронический — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождающееся образованием в нем камней.

Этиология и патогенез. Желчнокаменную болезнь вызывают те же факторы, что и некалькулезный холецистит. Кроме того, большую роль играют обменные расстройства (особенно нарушение холестеринового обмена), приводящие к камнеобразова-нию, прежде всего сахарный диабет, ожирение, подагра, атеросклероз. Образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственный микросфероци-тоз). Большое значение имеет нарушение рационального питания — избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло), круп и мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина. Развитию желчнокаменной болезни способствуют гиповитаминоз А экзо-и эндогенного происхождения, а также наследственный фактор. По мнению А. М. Ногаллера, к развитию желчнокаменной болезни предрасполагают беременность (77,5 % к числу больных женщин), нерегулярное питание (53,4 % ко всем больным), малоподвижный образ жизни (48,5%), избыточная масса (37,8%), отягощенная заболеваниями обмена веществ наследственность (32,1 %), брюшной тиф или сальмонеллез в анамнезе (31,3 %), малярия в анамнезе (20,8 %), богатое жирами или избыточное питание (20%), вирусный гепатит в анамнезе (6,5%), сахарный диабет (2,6%). Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП). При ХНДП развивается высокая степень дуоденальной гипертензии, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни.

Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому процессу способствуют дискинезия (изменение состава желчи), воспаление, застой желчи. Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, реже—в желчном и печеночном протоках и во внутрипеченочных желчных ходах.

Различают следующие виды желчных камней:

I Гомогенные (однородные) камни:

• 1. Холестериновые камни образуются на почве расстройства обмена веществ, чаще всего у тучных больных, без воспалительных изменений в желчном пузыре. Рентгенонегативны.
• 2. Пигментные (билирубиновые) камни тоже образуются в асептической среде. Появляются вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии, талассемии.
• 3. Известковые камни (встречаются редко).

II.    Смешанные камни (80% всех желчных камней). Ядро состоит из органического вещества, вокруг которого отлагаются слои из трех основных элементов — холестерина, желчного пигмента, солей кальция.

III.   Сложные камни встречаются в 10 % случаев холелитиаза, являются комбинацией обеих форм. Ядро камня содержит холестерин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин). Возникают при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных путях.

Современные механизмы образования желчных камней следующие:

• 1) пересыщение желчи холестерином (индекс литогенности больше 1) и активация в ней процессов перекисного окисления липидов;
• 2) изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок (уменьшение содержания в желчи веществ белковой природы, снижение холато-холестеринового коэффициента, т. е. соотношения желчных кислот и холестерина, и лецитин-холестеринового коэффициента; сдвиг реакции желчи в кислую сторону);
• 3) резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи. Этот комплекс обеспечивает коллоидальную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней. В состав липидного комплекса входят желчнокислые соли, фосфолипиды и холестерин, электролиты, витамин В,2;
• 4) под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора) развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид;
• 5) в комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ, в то время как комплекс холестерина с желчными кислотами и мылами представляет отрицательно заряженную коллоидную группу;
• 6) слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней, а последующие процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро.

Клинические симптомы

• 1. Интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, правое плечо, шею, сопровождаются рвотой, горечью, сухостью во рту, кожным зудом, повышением температуры тела.
• 2. Возможно появление желтухи (не у всех больных).
• 3. Напряжение и резкая болезненность в правом подреберье и в проекции желчного пузыря при пальпации.
• 4. После купирования боли прощупываются увеличенный желчный пузырь и край печени.

Лабораторные данные

• 1. OAK: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.
• 2. ОА мочи: положительная реакция на билирубин (не у всех больных).
• 3. БАК: повышение содержания билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы, α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина.
• 4. Пузырная желчь: повышение удельного веса желчи и активности перекисного окисления липидов, микролиты, «песок», снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение содержания холевой и увеличение литохолевой желчной кислот, снижение л ипидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, мелкого цилиндрического и широкого эпителия.

Инструментальные исследования

Холецистография и ультразвуковое исследование желчного пузыря выявляют камни на фоне вышеописанных изменений желчного пузыря.

Программа обследования аналогична таковой при некалькулезном холецистите (см.).

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.