Экстренная медицина

Основные рассуждения. Определение амилазы сыворотки является важным, но не специфическим для острого панкреатита. Кроме того, повышение ее уровня может быть кратковременным. Содержание амилазы в моче при панкреатите остается повышенным более длительное время в случае сохраненной функции почек. Почечная недостаточность является важной причиной снижения клиренса креатинина и амилазы. Например, если в норме клиренс амилазы равняется 0,05 мл/с (3 мл/мин), то при остром панкреатите он увеличивается до 0,1 мл/с (6 мл/мин). Показатель амилазокреатининового клиренса в этом случае равен 6% при нормальном клиренсе креатинина, равном 1,06 мл/с (100 мл/мин). При почечной недостаточности клиренс амилазы может оставаться как бы «нормальным», т. е. 0,05 мл/с (3 мл/мин), но при клиренсе креатинина 0,83 мл/с (50 мл/мин) показатель амилазокреатининового клиренса будет равен 6% (0,05/0,83-100, или 3/50-100), что патогномонично для острого панкреатита.

Вначале при измерении клиренсов считалось важным собирать мочу за определенные промежутки времени (2, 12 или 24 ч). Однако имеется более простой способ расчета индекса амилазокреатининового клиренса: в пробах крови и мочи одновременно определяют концентрацию амилазы и креатинина, а объем мочи и время ее сбора не играют роли. Расчет показателя амилазокреатининового клиренса производят по формуле:

где UА — амилаза мочи; SA — амилаза сыворотки; UC — креатинин мочи; SC—креатинин сыворотки.

В норме в зависимости от применяемой методики показатель амилазокреатининового клиренса колеблется от 1 до 4%. Величина его более 6% считается признаком панкреатита, так как при панкреатите повышается уровень истинно панкреатической амилазы и ее клиренс осуществляется на 80 % быстрее клиренса амилазы слюны. Однако установлено, что при остром панкреатите значительно увеличивается клиренс р- и s-изоамилазы, что объясняется следующим образом. У здоровых людей амилаза сыворотки вначале фильтруется в почечных клубочках, а затем реабсорбируется в канальцевом аппарате. При остром панкреатите механизм канальцевой реабсорбции подавляется вследствие избыточной экскреции р- и s-изоамилазы. Поскольку амилазная активность сыворотки при остром панкреатите обусловлена в основном р-изоамилазой, при увеличении тотального клиренса повышается клиренс р-изоамилазы.

Диагностическая специфичность повышения уровня амилазы сыворотки. При остром панкреатите уровень амилазы сыворотки и показатель амилазокреатининового клиренса обычно повышены за счет подавления почечного механизма канальцевой реабсорбции амилазы. При заболеваниях, протекающих под маской панкреатита, содержание амилазы сыворотки может увеличиваться, ио показатель амилазокреатини-нового клиренса остается нормальным, так как отсутствует канальцевый дефект. Обнаружение «нормального» показателя амилазокреатининового клиренса при явном панкреатите можно объяснить, во-первых, отсутствием панкреатита, во-вторых, неправильным проведением исследования (например, взятием крови и мочи для анализа не в одно и то же время), в-третьих, методикой определения амилазы. Если применяется метод, основанный на гидролизе сахара, нормальным считается показатель амилазокреатининового клиренса 2%, а показатель выше 6 % указывает на острый панкреатит. При использовании хромогенного метода нормальным показателем считается 1 %, а показатель 3% и выше свидетельствует о панкреатите. При йодометрическом методе иорма составляет примерно 1,5%, а повышенным следует считать уровень 5 %: и более. Естественно, клиницист должен знать, каким методом определялась амилаза, поскольку в одном случае индекс амилазокреатининового клиренса 3 % является нормальным, а в другом — диагностическим признаком острого панкреатита. Величина индекса 6 % и выше независимо от лабораторного метода служит диагностическим критерием острого панкреатита.

Неизвестно, постоянно ли повышен показатель амилазокреатининового клиренса при таких осложнениях острого панкреатита, как асцит, абсцесс и псевдокиста. В том случае, если воспалительный процесс стихает, но остается псевдокиста, уровень амилазы сыворотки сохраняется повышенным, но индекс амилазокреатининового клиренса может быть нормальным. По-видимому, этот феномен можно объяснить ренальным канальцевым дефектом, обусловливающим гипера-милаземию при ликвидации воспаления. При раке поджелудочной железы показатель амилазокреатининового клиренса нормальный.

Нормальный показатель амилазокреатининового индекса при повышенном уровне сывороточной амилазы является ценным дифференциально-диагностическим критерием при распознавании ряда заболеваний органов брюшной полости, протекающих под маской острого панкреатита. Кроме того, нормальный или даже сниженный индекс амилазокреатининового клиренса обнаруживается при некоторых непанкреатических заболеваниях, сопровождающихся гиперамилаземией, в частности заболеваниях слюнных желез и макроамилаземии. Описаны также другие случаи. Например, у больного раком легких показатель амилазо-креатининового. клиренса был нормальным при повышенном уровне сывороточной амилазы. При разной степени нарушения азотовыделительной функции почек имеются указания на увеличение показателя амилазокреатининового клиренса или на отсутствие изменений его. Влияние почечной недостаточности на амилазокреатининовый клиренс является сложным и зависит от того, повышен ли уровень сывороточной амилазы.

Диагностическая специфичность амилазокреатининового клиренса при нормальном уровне амилазы сыворотки. При рассасывании острого панкреатита амилазокреатининовый клиренс может быть повышенным в течение нескольких дней после нормализации уровня амилазы сыворотки. При остром панкреатите, связанном с гиперлипемией, показатель амилазокреатининового клиренса служит критерием диагностики острого панкреатита даже при нормальном уровне амилазы сыворотки, обусловленном действием ингибитора амилазы в сыворотке.

Однако могут наблюдаться ситуации, когда показатель амилазокреатининового клиренса повышен при отсутствии явных признаков панкреатита. Во-первых, это встречается при исследовании общего желчного протока, что можно связать с наличием у некоторых больных субклинического панкреатита без гиперамилаземии или с транзиторным нарушением реабсорбции амилазы в почках. Во-вторых, у больных с массивными ожогами и диабетическим кетоацидозом при нормальном уровне амилазы сыворотки увеличен показатель амилазокреатининового клиренса, что, возможно, обусловлено преходящим нарушением канальцевой реабсорбции амилазы в почках.

Согласно другой точке зрения, увеличение амилазокреатининового клиренса при диабетическом кетоацидозе связано с повышением концентрации ацетоацетата в крови, при котором показатель креатинина плазмы может быть ложнополо-жительным. Наконец, у больных уремией повышение амилазокреатининового клиренса может быть связано с ренальной тубулярной дисфункцией. Согласно неопубликованным данным, полученным в нашей лаборатории, умеренно выраженное нарушение функции Почек, неспособное повысить уровень сывороточной амилазы, может сопровождаться увеличением индекса амилазокреатининового клиренса.

Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.