Экстренная медицина

При наступлении отчетливого клинического улучшения зонд из желудка может быть удален. При оценке состояния больного ориентируются на следующие признаки:

• стабилизация показателей жизненно важных функций,
• уменьшение чувства дискомфорта и напряжения брюшной стенки,
• улучшение аппетита и исчезновение тошноты,
• нормализация, даже неполная, уровня амилазы сыворотки, отсутствие осложнений.

После удаления зонда из желудка каждые 2 ч днем и каждые 4 ч ночью больные должны принимать внутрь жидкие антацидные препараты для нейтрализации кислого желудочного сока. Терапия антацидными средствами в зависимости от тяжести панкреатита продолжается от 24 до 72 ч, после чего можно переходить к приему пищи. Это очень важный момент периода реконвалесцецции. Чрезмерное количество пищи может повредить больному. По этой причине начинать диетические мероприятия надо с приема очень маленьких порций в основном углеводистой пищи 4—6 раз в день, продолжая терапию антацидными средствами. Хорошо переносятся вода, желе, подсушенный хлеб. Еще через несколько дней при благоприятном течении добавляется каша, обезжиренное молоко, отварной картофель, в качестве дополнения — небольшое количество продуктов, содержащих углеводы. При составлении рациональной диеты учитывают принципы, изложенные в разделе 1, т. е. пища должна быть достаточно калорийной и не стимулировать панкреатическую секрецию. В последнее время все большую популярность завоевывает применение элементной или химически определенной диеты, калорийность которой обеспечивается за счет углеводов, а при некоторых видах диеты —белков или жиров. Экспериментально показано, что при введении питательной смеси внутрь панкреатическая секреция стимулируется за счет увеличения объема секреции и отделения ферментов. При введении в двенадцатиперстную кишку увеличивается отделение ферментов, но не объема секреции, а при введении в тощую кишку лишь незначительно усиливается выделение ферментов поджелудочной железы. По-видимому, элементная диета стимулирует панкреатическую секрецию в соответствии с обычными физиологическими механизмами, но в гораздо меньшей степени, чем стандартная диета. При введении питательной смеси непосредственно в тонкую кишку ее действие опосредовано через ХЦК-ПЗ, но не секретин. У больных сравнительно тяжелым панкреатитом введение такой смеси вызывает лишь минимальную стимуляцию отделения ферментов поджелудочной железы вследствие поражения ацинарной ткани, если не сопровождается увеличением объема секреции под влиянием секретина. При тяжелом панкреатите назначенная внутрь элементная диета переносится больными гораздо лучше, чем стандартная диета. По-видимому, лучше использовать смеси, содержащие небольшое количество жиров или содержащие жирные кислоты со средней длиной углеродной цепи, в меньшей степени стимулирующие панкреатическую секрецию, чем пищевые жиры. Белки, представленные аминокислотами или олигопептидами, также могут влиять на отделение ферментов.

При выраженной гиперсекреции желудочного сока в острой стадии заболевания, особенно в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, антацидную терапию продолжают несколько недель. С этой целью назначают жидкий маалокс по 30 мл через 1—3 ч после еды, который хорошо снижает кислотовыделение, стимулированное приемом пищи, или циметидин перед каждым приемом пищи, обладающий аналогичным действием.

В фазе стихания воспаления после приступа острого панкреатита можно применять оба указанных выше антацидных средства или комбинировать циметидин в дозе 300 мг и антихолинергический препарат пробантин в дозе 15 мг перед каждым приемом пищи, чем достигается наиболее полное торможение желудочной секреции.

Курение при панкреатите может быть благоприятно, так как снижает базальный уровень панкреатической секреции, но представляет серьезную опасность при наличии сопутствующей язвенной болезни, поскольку повышает кислотность в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки.

Результаты лечения зависят от этиологического фактора заболевания.

• При панкреатите, связанном с желчнокаменной болезнью, клиническое улучшение, как правило, наступает через 3—5 дней. Если осложнений нет, больной может быть выписан на 7-й день.

• При алкогольном панкреатите курс лечения более длительный; интенсивное лечение проводится в среднем 7—10 дней, что способствует полному рассасыванию воспаления, а также выявлению ранних признаков осложнений.

Больных следует выписывать с нормальным показателем амилазы. Лерсистирующее повышение содержания сывороточной амилазы свидетельствует либо о неполном . рассасывании воспаления, либо о наличии осложнений, в частности псевдокисты. Поскольку этиология панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью, и алкогольного панкреатита различна, сравнивать результаты лечения не представляется возможным.

Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.