Экстренная медицина

Лечение панкреатита неизвестной этиологии представляет довольно трудную задачу. Диагностике способствуют такие исследования как измерение уровня кальция и триглицеридов в сыворотке, пероральная холецистография и холангиография для визуализации желчного пузыря и общего желчно-то протока.

Если все указанные выше методы неинформативны, производится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая позволяет выявить патологию со стороны общего желчного и панкреатического протоков, камни желчного пузыря, стеноз сфинктера Одди или панкреатического протока, дилатацию протоков при их закупорке (рис. 19), а также псевдокисту, не обнаруженную при ультразвуковом исследовании (рис. 20).

Рис. 19. Эндоскопическая ретроградная холепанкреатография. Расширение панкреатического протока. Видны значительно расширенный панкреатический проток и его главные ветви. В просвете протока содержится аморфный материал (стрелка). Канюля эндоскопа проникла далеко влево в панкреатический проток внизу слева и проходит справа от стрелки. На операции — хронически воспаленная фиброзная поджелудочная железа с расширенными протоками. После бокового панкреатоеюноанастомоза боли полностью прекратились. (Материал докт. R. Norton.)

Стеноз сфинктера Одди является сложной проблемой. В ряде случаев причина его возникновения связана с патологией желчевыводящих путей и операцией холецистэктомии в анамнезе, иногда с наличием желчнокаменной болезни, так как миграция камня сопровождается фиброзными или воспалительными изменениями сфинктера. Нередко причина этой патологии остается неизвестной. В результате стеноза сфинктера Одди нарушается отток через общий желчный, а иногда и панкреатический проток. Это сопровождается повышением давления в них, которое обнаруживается при манометрическом исследовании во время операции. В клинической картине рецидивирующего панкреатита характерны повторные приступы болей в животе и повышение уровня амилазы. При ЭРХП могут выявляться такие признаки, как поражение общего желчного протока, стеноз устья протока поджелудочной железы или его дилатация. Однако у ряда больных никакой патологии не обнаруживается. У некоторых больных диагностике способствует применение морфинпростигминового теста, но нередко изменения биохимических показателей отсутствуют, а поражение сфинктера Одди выявляется лишь во время операции. Хирургический метод лечения этого заболевания состоит в применении пластики сфинктера, что будет подробно рассмотрено в следующем разделе.

Рис. 20. Эндоскопическая ретроградная холепанкреатография. Псевдокиста поджелудочной железы. Видна неровная псевдокиста в области головки поджелудочной железы (контурная стрелка). В теле и хвосте поджелудочной железы вторичные панкреатические протоки расширены и укорочены, виден также общий желчный проток (черная стрелка). (Материал докт. R. Norton.)

При рецидивирующем панкреатите неизвестной этиологии на первом этапе производят холецистэктомию. При этом иногда обнаруживают камни в желчном пузыре, которые не удалось выявить до операции. Далее производят инт-раоперационную холангиографию с манометрическим контролем. Если прохождение контраста в двенадцатиперстную кишку не нарушено, операцию заканчивают. При повышенном давлении в протоке осуществляют сфинктеропластику. Наиболее труден выбор хирургической тактики при нормальном давлении в протоке и отсутствии камней. В этих условиях некоторые хирурги ограничиваются холецистэктомией, другие производят пластику сфинктера Одди и дополнительно обследуют устье панкреатического протока.

Техника пластики сфинктера достаточно хорошо описана в литературе. Вначале обнажают дистальный отдел общего желчного протока и слизистую оболочку рассекают до слизистой двенадцатиперстной кишки. При сужении устья основного панкреатического протока также производят сфинктеропластику. Более энергичный метод заключается в рассечении общей стенки желчного протока и протока поджелудочной железы. Таким образом, достаточно хороший дренаж достигается с помощью пластики сфинктера Одди и пластики или рассечения стенки устья панкреатического протока. Вопрос о вмешательстве на устье панкреати ческого протока решается или во время операции после тщательной ревизии и интраоперационной холангиографии или в ходе предоперационного обследования при ЭРХП.

Было показано, что хирургическое лечение стеноза сфинктера Одди, подтвержденного гистологическими методами, в большинстве случаев успешно, за исключением алкогольного панкреатита. Для более точной оценки эффективности хирургического лечения при этой патологии требуется наблюдение за больными на протяжении длительного периода.

Причиной стеноза сфинктера Одди может быть панкреатит неизвестной этиологии, например при структурных аномалиях общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и панкреатического протока, которые описаны в главе 2.

Интересный, но редкий случай рецидивирующего панкреатита был описан при разделении поджелудочной железы, когда вирсунгов проток дренирует только небольшую часть поджелудочной железы, образовавшуюся из вентрального зачатка, а добавочный санториниев проток — большую часть железы, образовавшуюся из дорсального зачатка. Указанная анатомическая особенность была обнаружена у 33 человек; у 15 из них развился панкреатит. При ЭРХП видно, как небольшое количество контрастного вещества попадает через основной панкреатический проток, что сопровождается помутнением ацинарной ткани и обильное количество панкреатического секрета выделяется из добавочного протока при внутривенном введении секретина.

Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.