Экстренная медицина

Определение и патофизиология. Панкреатическая псевдокиста представляет собой скопление богатой ферментами панкреатической жидкости, крови, некротизированных участков ткани и развивается вследствие самопереваривания и расплавления ткани поджелудочной железы при тяжелом панкреонекрозе и геморрагическом панкреатите. Псевдокиста отграничивается с помощью близлежащих органов, причемвначале выпадает фибрин, затем образуется грануляционный вал, который превращается в плотную «капсулу». В отличие от истиной кисты псевдокиста не покрыта эпителиальной оболочкой, а окружена воспалительным инфильтратом.

Псевдокиста (иногда несколько) располагается в любом участке поджелудочной железы, головке, тела и хвосте. Размеры псевдокисты варьируют. Увеличение ее объема зависит от калибра протока, который «питает» ее панкреатической жидкостью и степени обструкции протока, через который она опустошается. Если киста содержит большое количество тканевых обломков и осмотически активных веществ, то объем увеличивается за счет поступления жидкости внутрь кисты через капсулу по осмотическому градиенту. Если эта точка зрения верна, то в очень больших псевдокистах должна быть относительно низкая концентрация амилазы за счет разведения; на самом же деле концентрация амилазы в таких кистах высокая.

Псевдокиста вызывает сдавление или смещение близлежащих органов, в частности при локализации в области головки поджелудочной железы —растяжение петли двенадцатиперстной кишки или отклонение кпереди ее нисходящего отдела. Псевдокиста, исходящая из тела поджелудочной железы, оттесняет желуДок кпереди и может вызвать сдавление поперечной ободочной кишки. При локализации в области хвоста псевдокиста может распространяться на желудок и селезеночный изгиб или левую почку. Не ограниченная соседними органами псевдокиста может проникнуть в средостение, даже в верхний отдел по ходу аорты или через пищеводное отверстие диафрагмы. Описан один случай, когда опухолевидное образование пальпировалось на шее. Из области головки и хвоста поджелудочной железы псевдокиста по правому и левому латеральным поясничным каналам может мигрировать в паховую и мошеночную области.

Согласно статистическим данным, псевдокиста чаще образуется при алкогольном панкреатите, реже при панкреатитах другой этиологии. Однако описаны случаи возникновения псевдокисты при панкреатите, связанном с заболеваниями желчевыводящих путей, травматическом и послеоперационном, а также при раке поджелудочной железы. Псевдокиста может развиться на любой стадии панкреатита, на фоне не пораженной ранее железы (как при заболевании желчевыводящих путей) и на фоне значительных изменений поджелудочной железы (как при алкогольном панкреатите).

Частота заболевания. Истинная частота данного осложнения неизвестна. Отечная форма панкреатита, не сопровождающегося закупоркой панкреатического протока, не приводит к образованию псевдокисты.

При тяжелом панкреатите псевдокиста образуется в 50% случаев.

Рис. 24. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, демонстрирующее псевдокисту поджелудочной железы. Большая псевдокиста смещает большую кривизну желудка вправо, образует вдавление в области связки Трейтца. Наблюдается выраженное утолщение складок слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. После наложения цистогастростомы у больного продолжались приступы панкреатита, связанные, вероятно, с употреблением алкоголя. Несколько внутривенных холангиограмм были нормальными. В период ремиссии болезни была произведена пероральная холецистография, позволившая диагностировать желчнокаменную болезнь. (Материал докт. R. Langevin.)

Диагностика. О возникновении псевдокисты могут свидетельствовать такие признаки, как тяжелое течение панкреатита, отсутствие улучшения на протяжении недели от начала заболевания, ощущение дискомфорта в животе, тошнота и рвота, повышение температуры, умеренный лейкоцитоз в крови. У 30—40% больных в брюшной полости пальпируется опухолевидное образование, которое необходимо дифференцировать от флегмоны, представляющей собой воспалительное заболевание и не имеющее отношения к псевдокисте.

У 50—85% больных повышается уровень амилазы в сыворотке крови, могут быть нарушены функции печени, что, однако, не типично для псевдокисты. При тяжелом панкреатите может наблюдаться гитюкальциемия. На обзорном снимке брюшной полости видно разделение контуров желудка и поперечной ободочной кишки вследствие дополнительного образования в области сальниковой сумки, обусловленного либо псевдокистой, либо флегмоной. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта иногда выявляется сдавление всех отделов желудка от области дна до пилорического отдела (рис. 24). На боковом снимке визуализируется массивное образование позади желудка. В косой проекции хорошо видно вдавление задней стенки желудка. К сожалению, рентгенологические признаки при псевдокисте и флегмоне идентичны. Применение ирригоскопии помогает обнаружить компрессию поперечной ободочной кишки, если псевдокиста проникает в эту область. Большая киста, исходящая из области хвоста поджелудочной железы, может вызвать медиальное смещение и сдавление левой почки, что визуализируется при внутривенной пиелографии.

В 20% случаев при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется выпот в плевральной полости.

Наиболее точная диагностика псевдокисты возможна с помощью эхографии. В одном сообщении указывалось, что правильный диагноз псевдокисты при тяжелом панкреатите установлен в 50% случаев, когда имелся только один из следующих признаков: отсутствие клинического улучшения в течение недели, наличие опухоли в брюшной полости, переднее смещение желудка на обзорной рентгенограмме, длительное повышение уровня амилазы сыворотки, перитонит.

Многие другие исследования подтвердили большое значение в эхографии и очень низкий процент ложноположитель-ных и ложноотрицательных результатов в диагностике псевдокисты.

Ценность другого диагностического метода — компьютерной томографии, благодаря которой хорошо визуализируется псевдокиста, ограничена из-за недостаточной доступности. В общем успешное применение эхографии снизило до минимума диагностическое значение компьютерной томографии.

Если при эхографическом исследовании не удается выявить псевдокисту, то проводится ЭРХП. Однако на первом этапе исследования необходимо ультразвуковое исследование как более безопасное. Во избежание осложнений ЭРХП должен проводить квалифицированный специалист, тем не менее всегда имеется опасность развития панкреатического абсцесса. Лечение псевдокисты осуществляют в стационаре путем внутривенного введения жидкости в течение 1 — 2 дней.

Профилактическое значение антибиотиков в лечении псевдокисты не доказано.

Ангиографическое исследование способствует выявлению псевдокисты, так как при нем видно отклонение сосудов вокруг кислоты, но основное значение имеют рентгенологическое и.ультразвуковое исследования.

Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.