Экстренная медицина

Абсцесс поджелудочной железы: определение и патофизиология.

Абсцесс поджелудочной железы — это скопление гнойных некротических тканей поджелудочной железы, обусловленное вторичным инфицированием на фоне панкреонекроза и некроза забрюшинного пространства. Абсцесс обычно развивается при тяжелой форме панкреатита, а иногда при вторичном инфицировании псевдокисты поджелудочной железы. В этих условиях необходимо как можно быстрее устанбвить хирургический дренаж. При абсцессе поджелудочной железы имеется, как правило, не один, а множество фокусов воспаления.

Пути инфицирования некротизированных тканей поджелудочной железы недостаточно ясны. Возможно, инфекция распространяется по кровеносным и лимфатическим сосудам или проникает из ротовой полости, но наиболее вероятна миграция бактерий из поперечной ободочной кишки в ложе поджелудочной железы. Возбудителем абсцесса чаще всего бывает Е. coli или комбинация бактерий, подобных кишечной палочке.

Наиболее часто абсцесс локализуется в сальниковой сумке, где скапливаются панкреатический экссудат и некротизированные ткани поджелудочной железы. В дальнейшем он может распространиться в поддиафрагмальную и тазовую области с образованием там вторичных абсцессов. При вовлечении в патологический процесс брыжейки тонкой кишки в ней образуется вторичный абсцесс или фистула в желудке, тонкой или толстой кишке. При появлении свища в средостении развивается тяжелая инфекция,

Этиология и частота заболевания 

Абсцесс поджелудочной железы может возникнуть при панкреатите любой этиологии, но наиболее часто это происходит при алкогольном панкреатите (как при первом, так и при повторных приступах).

Частота возникновения абсцесса составляет 3—4% при всех формах панкреатита, кроме отечной, так как в этом случае нет панкреонекроза.

Клиника абсцесса поджелудочной железы

Абсцесс поджелудочной железы обнаруживается на 2—4-й неделе после тяжелого приступа панкреатита [24], если после стихания симптомов появляется лихорадка, усиливаются-боль в животе и напряжение мышц брюшной стенки. Клиническая картина абсцесса подробно описана в литературе. Почти у всех больных температура тела повышается в среднем до 37,8—38,5 °С, часто до 39—39,9 °С, а иногда до 40—40,5°С, что сопровождается потрясающим ознобом. Наблюдаемая иногда у больных с абсцессом поджелудочной железы нормальная температура может быть связана с применением лекарств типа аспирина. У многих больных отмечаются одышка, тахикардия до 100—120—130 ударов в минуту, колебания артериального давления. Нередки признаки общего недомогания, слабости, повышенного потоотделения.

Боль в животе бывает как очень сильной, так и умеренно выраженной. Характерны потеря аппетита, тошнота и рвота. Менее чем у половины больных пальпируются опухолевидное образование в брюшной полости и напряжение мышц живота.

В крови отмечается лейкоцитоз в среднем до 13,0- 109/л — 25-109/л (13 000—25 000), иногда выше или ниже этого уровня. У 30—50% больных обнаружено увеличение содержания амилазы ,и липазы сыворотки. Концентрация белка в крови значительно снижена; иногда она составляет менее 25 г/л (2,5 г%). Содержание щелочной фосфатазы, билирубина и глюкозы в крови в основном повышено в результате панкрео-некроза.

Таким образом, в пользу абсцесса поджелудочной железы говорят такие признаки, как ухудшение состояния, повышение температуры, лейкоцитоз, образование плотной опухоли в брюшной полости, особенно если все они появились в период кратковременного улучшения после приступа панкреатита. Для подтверждения диагноза делают посев крови. Это исследование важно, поскольку при панкреатите назначение антибиотиков не должно быть рутинным, за исключением тех случаев, когда развивается инфекция желчевыводящих путей.

Рентгенологические методы диагностики абсцесса поджелудочной железы

В 20—25% случаев на обзорной рентгенограмме брюшной полости абсцесс поджелудочной железы выглядит как скопление множества воздушных пузырей, расположенных позади желудка. При подозрении на абсцессе поджелудочной железы рентгеновские снимки делают ежедневно с достаточной экспозицией, поскольку воздушные пузыри могут быть не видны. Дополнительно производят прямые и боковые снимки в вертикальном положении, когда хорошо виден уровень жидкости при абсцессе. Картина еще более отчетлива при введении желудочного зонда, который смещает заднюю стенку желудка. Другая методика заключается во введении в желудок небольшого количества гастрографина и повороте больного для подтверждения локализации воздушных пузырей позади желудка.

Рентгенологическим признаком, подтверждающим диагноз, является: заполнение бариевой взвесью полости абсцесса в результате образования соустья между абсцессом и желудочно-кишечным трактом. Кроме того, на рентгеновских снимках можно видеть такие изменения, как смещение желудка кпереди, сдавление связки Трейтца, поперечной ободочной кишки и селезеночного изгиба, сглаженность контура и увеличение петли двенадцатиперстной кишки с физнаками воспаления ее слизистой оболочки. Многие из них признаков могут также наблюдаться при флегмоне поджелудочной железы.

Рентгенологически выявляются подъем левого купола диафрагмы, выпот в плевральной полости и снижение подвижности купола диафрагмы вследствие" образования поддиаф-рагмального абсцесса.

С помощью эхографии обнаруживается зона, которая может быть обусловлена как абсцессом, так и псевдокистой. При интерпретации рентгенологических, лабораторных и ультразвуковых методов исследования важно учитывать клинические данные, в частности картину септического состояния при абсцессе поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика абсцесса поджелудочной железы

Абсцесс поджелудочной железы следует дифференцировать от псевдокисты, которая в отличие от абсцесса не сопровождается клинической картиной сепсиса и выраженным лейкоцитозом. В том случае, когда нагнаивается псевдокиста с образованием абсцесса, клиническая картина сходная. Диагностике способствует эхография, при которой, если имеется абсцесс, выявляется полость, заполненная жидкостью.

Трудную задачу составляет дифференциальная диагностика абсцесса поджелудочной железы и тяжелого панкрео-некроза, так как лихорадка, лейкоцитоз и опухоль в брюшной полости имеют место при обоих состояниях. Если правильный диагноз не удается установить с помощью рентгенологического, эхографического методов и посева крови, то проводят ла-паротомию. При обнаружении абсцесса или тяжелого пан-креонекроза удаляются некротические ткани и устанавливают дренаж.

Осложнения абсцесса поджелудочной железы. Очень серьезным осложнением является перфорация абсцесса в соседние с поджелудочной железой органы — в желудок, двенадцатиперстную кишку, плевральную полость, бронх, желчный проток, а также на поверхность кожи, что способствует развитию хронического сепсиса и может стать причиной кровотечения. Токсические вещества также играют роль в поддержании хронического септического состояния. Наружный свищ образуется или из полости абсцесса или 'из органа, в который он перфорировал. Нередко возникают множественные абсцессы и перфорации.

При появлении свищей или расплавлении стенки забрю-шинной артерии может возникнуть массивное кровотечение. Перфорация поддиафрагмального абсцесса в плевральную полость является причиной эмпиемы плевры.

Лечение абсцесса поджелудочной железы

Лечение антибиотиками неэффективно, так как если не применяется хирургический дренаж, смертность составляет 100% . Чем раньше начато хирургическое лечение, тем больше шансов у больного выжить. Важные принципы хирургического лечения включают удаление некротизированных и нагноившихся тканей, дренирование всех видимых гнойников и тщательная ревизия брюшной полости, в том числе области селезеночного и печеночного изгибов и боковых каналов. Ревизию проводят, чтобы убедиться, что не образовались отдаленные фокусы воспаления.

Часто требуются повторные хирургические вмешательства для полного удаления некротизированных тканей. К опасным осложнениям послеоперационного периода относятся печеночная, почечная и легочная недостаточность, а также кровотечение, связанное с деструкцией близлежащих сосудов под действием ферментов.

Наряду с хирургическими методами для ликвидации инфекционного процесса используют антибиотики, влияющие на кишечную флору. Наиболее эффективны внутримышечные инъекции гентамицина в дозе 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Для лечения тяжелого сепсиса, вызванного анаэробными бактериями, назначают комбинацию, состоящую из гентамицина и клиндомицина, вводимого внутривенно каждые 6 ч в дозе 600 мг, или хлорамфеникола, применяемого в дозе 500 >мг внутривенно каждые 6 ч.

Прогноз при абсцессе поджелудочной железы

Абсцесс поджелудочной железы — одно из наиболее опасных осложнений острого панкреатита. При хирургическом лечении выживаемость составляет 40—60%. Прогноз зависит от своевременности операции. При панкреатите, связанном с заболеваниями желчевыводя-дящих путей, и послеоперационном прогноз более серьезен, чем при алкогольном панкреатите. Причина этого не совсем понятна и может быть связана с ферментной деструкцией поджелудочной железы при первых двух формах панкреатита.

Методы предупреждения образования абсцесса поджелудочной железы, как и нанкреонекроза, неизвестны. Интенсивность воспалительного процесса может быть уменьшена при улучшении микроциркуляции в поджелудочной железе при введении коллоида или крови, а также лечебных мероприятиях, описанных в главе 8.. Лечение антибиотиками не только не предотвращает возникновения абсцесса поджелудочной железы, но может помешать его быстрому распознаванию и хирургическому лечению. Поскольку при промедлении возможен смертельный исход, лечение острого панкреатита антибиотиками противопоказано, за исключением тех случаев, когда наблюдается инфицирование желчевыводящих путей или легких и антибиотикотерапия проводится как дополнение к хирургическому лечению.

Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.