Экстренная медицина

Патологическая анатомия хронического панкреатита хорошо изучена. На первом этапе появляются отложения белковых масс в протоках поджелудочной железы, которые беспорядочно располагаются в отдельных дольках. Иногда этот процесс становится диффузным. В дальнейшем на основе пока не выясненных воздействий алкоголя возникают морфологические изменения. В местах контакта эпителия протоков с белковым материалом могут развиться плоскоклеточная метаплазия и изъязвления. Уплотнение белковых масс сопровождается расширением мелких протоков с последующей атрофией ацинарной ткани. В интерстициальной ткани развиваются воспалительные изменения. По мере распространения фиброзной ткани вокруг протоков, между дольками и вокруг «их ацинарная ткань заменяется плотной рубцовой тканью с небольшим количеством воспалительных клеток. При значительной закупорке протоков белковыми массами или камнями происходит сильное расширение их. Иногда наблюдается расширение протоков без грубого нарушения их проходимости, так как вследствие перидуктального фиброза происходят деформация протока и выпячивание его стенки в виде псевдодивертикула. В ряде случаев чередуются участки выраженного стеноза и расширения протоков, что создает картину «цепочки озер». При единичных или множественных стенозах протока очень высокое давление может блокировать отток панкреатического секрета. Иногда деструкция паренхимы настолько выражена, что интактными сохраняются только несколько плотноватых ост-ровковых клеток и немногочисленные гнезда ацинарной ткани, погруженные в фиброзную ткань (рис. 31). Развитие фиброзной ткани вокруг нервных стволов становится причиной постоянных мучительных болей. Характерна скудная лимфоклеточная инфильтрация.

На ранних этапах болезни представляет интерес появление округлых полостей, окруженных кубическим эпителием. Предполагается, что пролиферация протоков является одной из первых реакций поджелудочной железы в ответ на повреждающее действие. В эксперименте обнаружена пролиферация эпителия протоков под влиянием алкоголя. У собак и человека такое изменение мелких панкреатических протоков в ранней стадии алкогольного панкреатита может вести к секреции бикарбонатов и жидкости.

Согласно общепринятому мнению, кальцификаты при алкогольном паниреатите образуются поздно, располагаются преимущественно внутри протоков и первично состоят из карбоната кальция. Камни внутри протоков образуются вследствие вторичного обызвествления белковых пробок, десквамированного эпителия и других образований. Процессу обызвествления, вероятно, способствует наличие в панкреатическом соке ионизированного кальция.

По-видимому, алкогольный панкреатит имеет прогрессирующее естественное течение с точки зрения и морфологии, и функции. Во-первых, далеко зашедшие морфологические изменения неизменно прогрессируют даже при полном воздержании больного от приема алкоголя. Во-вторых, страдает функция поджелудочной железы. В частности, при большей продолжительности хронического панкреатита имеют место более выраженные нарушения секреции поджелудочной железы. В-третьих, кальцифицирующий панкреатит сопровождается более значительным ухудшением секреции поджелудочной железы в отличие от других форм панкреатита. Исключение составляет одно исследование, в котором указанное различие не установлено. Наконец, при кальцифирующем панкреатите гораздо чаще наблюдаются стеаторея и сахарный диабет, указывающие на тяжелую деструкцию ткани поджелудочной железы.

Выздоровлению при алкогольном панкреатите, вероятно, препятствует несколько факторов: продолжение злоупотребления алкоголем, прогрессирующее воспаление и атрофия ткани железы в условиях нарушения оттока секрета и фиброзные изменения, приводящие к закупорке подкапсульных лимфатических путей и нарушению оттока продуктов воспаления и экссудата.

Способность поджелудочной железы к регенерации после алкогольных поражений исследована недостаточно. Для изучения этого вопроса требуется длительное динамическое наблюдение за секрецией поджелудочной железы у больных алкогольным панкреатитом, прекративших и продолжающих употребление алкоголя. В одном исследовании указывается на то, что прекращение употребления алкоголя положительно влияет на панкреатическую секрецию, а продолжение его употребления сопровождается ухудшением функции поджелудочной железы. Большой интерес представляет исследование функции поджелудочной железы у больных после операции наложения панкреатоеюноанастомоза с целью купирования боли. Контролем всасывания жира у них может служить исследование кала, собранного в течение 3 сут. После устранения закупорки главного панкреатического протока можно говорить либо о регенерации ткани поджелудочной железы, либо о достаточном поступлении панкреатического секрета в тонкую кишку, за счет того, что он не скапливается в закупоренном протоке.

Морфологические изменения при алкогольном панкреатите отличаются от диффузного фиброза и атрофии, вызванных в эксперименте на собаках при перевязке панкреатического протока, а также закупорке протока у человека при раке и стенозе протока головки поджелудочной железы.

Морфологические изменения при хроническом панкреатите с кистозным фиброзом заключаются в расширении протоков, содержащих сгущенный секрет, гибели ацинарной ткани, увеличении числа островковых клеток и фиброзе. При калорийной недостаточности белкового питания возникают выраженная атрофия ацинарных клеток и фиброз, не затрагивающие островковые клетки. Через несколько недель применения богатой белком диеты показатели секреции поджелудочной железы значительно улучшаются.

Хотя в эксперименте на животных доказана регенерация ткани поджелудочной железы после частичной резекции или устранения непроходимости протока, а у человека предполагается восстановление функции железы после ее частичной резекции, не существует аналогии между указанными ситуациями и своеобразными морфологическими изменениями при алкогольном панкреатите. В настоящее время нет доказательств возможности регенерации поджелудочной железы после первого клинического приступа алкогольного панкреатита. В главе 14 отмечено временное улучшение секреторной функции поджелудочной железы после прекращения употребления алкоголя, что по всей вероятности, связано не с устранением морфологических изменений, а с восполнением дефицита белка при алкогольном панкреатите.

Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.