Экстренная медицина

Исследование кала при хроническом панкреатите

Появление в кале избытка жира или белка означает, что в поджелудочной железе отсутствует не менее 90% резервного запаса ферментов. Подобные изменения следует считать поздним и серьезным проявлением панкреатической недостаточности.

Обильный жирный и зловонный кал указывает на стеаторею. Его жирность легко установить путем нанесения мазка на кусок фильтровальной бумаги. Для микроскопии фекальный материал, разведенный изотоническим раствором хлорида натрия и окрашенный Суданом III, наносят на предметное стекло. При микроскопическом исследовании наличие не менее 6 капель жира в поле зрения указывает на значительную стеаторею (малое увеличение). Если добавить36% уксусную кислоту и подогреть стекло с мазком, то мыла, которые не окрашиваются Суданом III, вновь превращаются в жирные' кислоты и выглядят как оранжевые шарики. При охлаждении происходит их кристаллизация. Стул содержит смесь нейтрального жира, окрашиваемого Суданом III, с мылами, которые не окрашиваются, поэтому необходимо производить оба исследования. Поскольку липаза бактерий в толстой кишке превращает триглицериды в свободные жирные кислоты с образованием мыл, отличить недостаточность поджелудочной железы от других причин нарушения всасываемости по соотношению триглицеридов и жирных кислот в кале невозможно.

При микроскопическом исследовании фекального мазка видны частично переваренные волокна мяса, что свидетельстствует о недостаточной секреции протеаз поджелудочной железой. Хотя обнаружение в кале жира и волокон мяса является убедительным доказательством нарушенного переваривания при далеко зашедшей недостаточности поджелудочной железы, при более легкой степени стеатореи результаты таких тестов могут быть неоднозначными.

Важнейшим и наиболее точным исследованием кала при хроническом панкреатите является количественное химическое определение содержания в нем жира. Перед сбором кала больной должен не менее 2—3 дней принимать по 100 г жира. Важно, чтобы лаборатория заранее обеспечила правильный метод сбора и хранения фекальных масс. Необходимо также наблюдение диетолога для контроля за употреблением больным надлежащего количества жира. Если за 2—3 дня до начала исследования и в течение 3 дней во время обора кала больной принимает приблизительно по 100 г жира в день, то ежедневно должно всасываться не менее 94 г, а в кале появляться не более 6 г жира. При этом коэффициент всасывания жира составляет 94%. Предпринимались попытки диагностировать экзокринную панкреатическую недостаточность •путем измерения активности химотрипсина в кале. Такой метод может демонстрировать нарушение всасывания при тяжелой панкреатической недостаточности, но он не точнее, чем определение количества жира в кале.

Исследование мочи при хроническом панкреатите

Разработан метод определения стеатореи путем измерения парааминобензойной кислоты (ПАБК) в моче после приема синтетического пептида, содержащего эту кислоту. ПАБК отделяется в кишечнике от пептида под действием панкреатического химотрипсина. Пока что было произведено 2 исследования, причем при хроническом панкреатите со стеатореей уровень в моче ПАБК оказался резко сниженным. Наиболее тяжелые формы стеатореи сочетались с наибольшим снижением ПАБК в моче, а при более легкой стеатореи содержание этой кислоты приближалось к норме. По-видимому, это многообещающий метод выявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и, несомненно, более легкий, чем исследование жира в 3-суточной порции кала. Не установлено, достоверен ли этот метод для выявления легкой степени панкреатической недостаточности.

Аспирация дуоденального содержимого при хроническом панкреатите

Секретиновая проба. Секретиновая проба применяется с целью выявления характерных для заболевания поджелудочной железы изменений секреции. Наиболее часто эта проба проводится при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы.

Метод заключается в том, что больному под рентгенологическим контролем вводят зонд с двойным просветом так, чтобы отверстие одной трубки осталось в желудке, а другой — в двенадцатиперстной кишке. Проксимальные концы трубки с двойным просветом соединены с отдельными сосудами для сбора жидкости из желудка и двенадцатиперстной кишки. Секретин вводят внутривенно в дозе 1 ед/кг, производя аспирацию дуоденальной жидкости в течение 80 мин (4 раза по 10 мин и 2 раза по 20 мин), причем измеряют объем жидкости и концентрацию в ней бикарбонатов и амилазы. Характерным секреторным профилем при хроническом панкреатите является выделение нормального объема панкреатического сока при сниженной концентрации в нем бикарбонатов и нормальной или уменьшенной концентрации амилазы. Раку поджелудочной железы свойствен уменьшенный объем секреции при нормальной концентрации бикарбонатов и амилазы. В редких случаях тяжелого хронического панкреатита или рака головки поджелудочной железы с полной блокадой панкреатической секреции снижены объем и концентрация бикарбонатов и амилазы.

Необходимо правильно установить зонд под рентгенологическим контролем. Если он продвинут далеко в двенадцатиперстную кишку, то отверстие, предназначенное для сбора только желудочного сока, окажется в проксимальной части двенадцатиперстной кишки и в «желудочный сосуд» попадет часть панкреатической жидкости, в результате чего уменьшается объем жидкости, проникающей через дуоденальное отверстие в «панкреатический сосуд». Уменьшение объема жидкости в «панкреатическом сосуде» должно указывать на рак поджелудочной железы. С другой стороны, если зонд продвинут в двенадцатиперстную кишку недостаточно далеко, то дуоденальное отверстие окажется в области привратника. В этих условиях часть панкреатического сока будет стекать в тощую кишку и не поступив в зонд; в «панкреатическом сосуде» будет также недостаточным. Кроме того, часть дуоденальных отверстий зонда, находящихся в дистальном отделе антрума, может аспирировать кислый желудочный сок, что уменьшает концентрацию бикарбонатов в порции дуоденального содержимого, полученного для исследования.

При хроническом панкреатите секретиновая проба давала точные диагностические результаты. Попытки повысить диагностическую точность метода путем увеличения дозы секретина были безуспешны. Другая модификация заключалась в внутривенном введении холецистокинин-панкреозимина (ХЦК-ПЗ) до, одновременно или после инъекции секретина. Однако нет веских доказательств того, что добавление ХЦК-ПЗ увеличивает клинико-диагностическую ценность пробы.

Проведение секретиновой пробы утомительно для врача и больного. Ниже приводятся данные, свидетельствующие о большой чувствительности этой пробы. У всех больных со стеатореей, т. е. показателем тяжелого хронического панкреатита, можно ожидать характерные изменения секреции при данной пробе. С другой стороны, в более ранней стадии хронического панкреатита, когда еще нет стеатореи, при секретиновой пробе можно выявить снижение концентрации бикарбонатов, свидетельствующее о хроническом панкреатите.

Секретиновая проба дает большую информацию о естественном течении хронического панкреатита и функции железы. Исследования показали, что кальциноз поджелудочной железы является признаком тяжелого хронического панкреатита. Обычно он сопровождается значительным снижением функции поджелудочной железы. Это относится к больным с той формой панкреатита, когда предполагается снижение функций железы по мере развития процесса и кальцификации. Можно только удивляться малому количеству данных о естественном изменении функции поджелудочной железы у больных хроническим алкогольным панкреатитом, прослеженных в течение многих лет.

При хроническом панкреатите установлены различные изменения панкреатической секреции. В частности, характерным является снижение концентрации бикарбоната. В более поздней стадии хронического панкреатита может уменьшиться концентрация ферментов и одновременно с этим —объем секреции. Недавно установлено, что в равней стадии хронического панкреатита увеличивается объем секреции при нормальной или слегка сниженной концентрации бикарбонатов. Причинами увеличения объема секреции могут быть гипертрофия и гиперплазия протоков.

В редких случаях в США при заболеваниях, связанных с нарушением питания, снижается концентрация ферментов в поджелудочном соке. В Индии у взрослых при белково-калорийном голодании изучение функции поджелудочной железы путем внутривенного введения ХЦК-ПЗ и последующего внутривенного введения секретина показало снижение концентрации бикарбоната и ферментов при сохранении нормального объема секрета. После коррекции питания экзокрииная функция быстро восстанавливалась и через 2—12 нед происходила нормализация концентрации бикарбоната и несколько уменьшенного ранее содержания ферментов. У больных хроническим алкоголизмом также наблюдалось улучшение панкреатической секреции после нормального потребления белков. Поскольку изменение секреции при хроническом панкреатите и белковом голодании является качественным (снижение концентрации бикарбоната при нормальном объеме), не исключено, что в некоторых случаях предполагаемого хронического панкреатита имеет место белково-калорийное недоедание. В связи с этим при интерпретации результатов секретиновой пробы необходимы точные анамнестические данные о пищевом рационе пациента.

В Индии у больных кальцифицирующим панкреатитом неожиданно обнаружился профиль с нормальной концентрацией бикарбоната при уменьшении объема секреции. Возможно, это означает, что в Индии патофизиология кальцифицирующего панкреатита иная, чем в других странах.

Один из недостатков секретиновой пробы заключается в том, что дуоденальная жидкость, полученная в ответ на введение секретина, является смесью панкреатической секреции, желчи и жидкости тонкой кишки. При ЭРХП можно получить чистый панкреатический сок. При исследовании, выполненном таким способом, концентрация бикарбоната в панкреатическом секрете, как и следовало ожидать у больных хроническим панкреатитом, оказалась сниженной.

Пищевой тест Лунда. Под рентгенологическим контролем в дистальную часть двенадцатиперстной кишки вводят контрастный зонд с многочисленными отверстиями в дистальной части, к концу которой прикреплен мешочек с ртутью. После пробного завтрака в течение 2 ч осторожно аспирируют дуоденальное содержимое (последовательно 4 пробы по 30 мин каждая). Затем в каждой пробе определяют концентрацию фермента, обычно трипсина.

Преимущество этого метода заключается в том, что нет необходимости использовать столь дорогой гормон, как секретин. Однако главный недостаток состоит в том, что концентрация ферментов в двенадцатиперстной кишке зависит не только от способности поджелудочной железы секретировать этот фермент, но также от скорости опорожнения желудка, скорости всасывания пробного завтрака в тонкой кишке, разбавления панкреатического секрета желчью и секретом тонкой кишки. По этой причине, если не применяются индикаторы разведения (один в пробном завтраке, с помощью которого определяют разведение, другой — измеряющий, полностью ли собрана дуоденальная жидкость), то результаты могут быть неточными. Несмотря на этот недостаток, пищевой тест Лунда считают ценным для определения функции поджелудочной железы. Однако отсутствуют параллельные исследования чувствительности теста Лунда и секретиновой пробы. Высказано предположения, что эти пробы сопоставимы, хотя при легкой форме хронического панкреатита секретиновая проба может быть более чувствительной.

Дуоденальная перфузия. При использовании индикатора разведения это очень точный метод определения панкреатических ферментов в ответ на внутривенное введение ХЦК-ПЗ или на внутридуоденальную перфузию стимулятора панкреатической секреции (незаменимых аминокислот или эмульсии жиров). Установлено, что уменьшение секреции трипсина и липазы при хроническом панкреатите не вызывает значительной «реатореи или стеатореи, пока выделение ферментов не снижается более чем до 10%. Это еще один пример теста исследования панкреатической функции, выявляющий ослабление панкреатической секреции до возникновения стеатореи. Применение метода дуоденальной перфузии привело к некоторым важным физиологическим открытиям,, но на данном этапе он еще слишком сложен для повседневного клинического использования.

Другие лабораторные тесты при хроническом панкреатите

Различные лабораторные тесты были использованы для оценки панкреатической функции при подозрении на хронический панкреатит. В их число входят определение выделения с калом меченного ¹³¹I триолеина и различные тесты толерантности с применением желатина, крахмала, меченного ¹³¹I триолеина и олеиновой кислоты.

Эти тесты имеют ряд недостатков, в том числе неточность, неспецифичность и нечувствительность.

При дифференциальной диагностике стеатореи неясной этиологии необходимо исследование функции тонкой кишки, включая изучение абсорбции D-ксилозы, определение сывороточного каротина, рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием и биопсия тонкой кишки.

Питер А. Бенкс. Панкреатит, 1982г.