Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Хирургическое лечение хронического панкреатита
Неотложные состояния в терапии - Заболевания пищеварительной системы

Показания к хирургическому лечению при хроническом панкреатите определяются по крайней мере двумя факторами. Это, во-первых, такие осложнения, как псевдокиста или абсцесс, которые рассматривались в главе 8, и, во-вторых, интенсивная боль, требующая повторного введения наркотиков, снижение массы тела и общая слабость. Почти во всех случаях причиной хронических панкреатитов, при которых необходимо хирургическое вмешательство, является алкоголь. Поскольку большинство больных продолжают употреблять алкоголь и после операции, а многие выходят из-под наблюдения, чрезвычайно трудно оценить результаты хирургического лечения. Эта трудность усугубляется отсутствием достоверных клинических критериев исследования, позволяющих сравнить хирургическое лечение с медикаментозным и оценить различные способы хирургического вмешательства по купированию боли.

Операции на билиарной системе бесполезны, если нет определенных симптомов миграции желчных камней. Сфинктеротомия большого дуоденального сосочка считалась общепринятой при лечении хронического панкреатита, но в настоящее время оставлена, так как сама по себе не имеет значения. Спланхникоэктомия временно облегчала боль, но полностью ее не купировала. Спланхникоэктомия, ваготомия и антрумэктомия с анастомозом по Бильрот II или гастроэнтеростомия помогли 5 больным, но период наблюдения составлял менее 2 лет. Эти операции, по-видимому, не дают надежды на полное излечение. Перевязка панкреатического протока у небольшой группы больных способствовала уменьшению боли. В результате обструкции протока акриловым клеем у 3 больных также наблюдалось уменьшение болей. Оценка эффективности безопасности обструкции протока требует более тщательной оценки, прежде чем эта операция будет рекомендована.

Хирургическими операциями, получившими наибольшее распространение, являются резекция поджелудочной железы, и декомпрессия главного панкреатического протока путем наложения анастомоза с тощей кишкой.

Тип резекции, который был впервые рекомендован, — это дистальная 95% панкреатэктомия. Недавно те же авторы сообщили, что 40% и 80% дистальная панкреатэктомия предпочтительнее, чем 80— 95% дистальная резекция, так как диабет и стеаторея в этом случае менее тяжелы, хирургическая смертность ниже, а клинические результаты более благоприятны. Островковые клетки в большей степени сосредоточены в хвосте поджелудочной железы, чем в головке и теле, поэтому сохранение по возможности панкреатической ткани улучшает послеоперационное течение диабета. Если тяжелый панкреатит ограничен головкой поджелудочной железы и связан с воспалением двенадцатиперстной кишки или псевдокистой, то может потребоваться проксимальная резекция (панкреатикодуоденэктомия). В очень редких случаях операцией выбора может быть тотальная панкреатэктомия.

Если имеется выраженное расширение главного панкреатического протока или множество его стриктур с выраженным расширением протока в виде «цепочки озер», следует провести дренирование главного панкреатического протока. Наложение дренажа включает в себя анастомоз с петлей тощей кишки, которую фиксируют при помощи анастомоза по Ру. Используя другой технический прием, производят ампутацию хвоста поджелудочной железы и накладывают анастомоз расширенного панкреатического протока с тощей кишкой конец в конец или анастомоз почти всего главного панкреатического протока с тощей кишкой (латеральный панкреатикоеюноанастомоз). Разрез главного панкреатического протока проводят, отступя приблизительно 1 см от двенадцатиперстной кишки и 1—3 см от хвоста поджелудочной железы. После того как выделен главный панкреатический проток, рассекают область стриктуры и извлекают камни из главного и вторичных панкреатических протоков. Затем подводят петлю тощей кишки анастомоза по Ру, располагая ее по возможности латерально и соединяя ее брквбок с общим панкреатическим протоком. Если панкреатический проток вблизи хвоста поджелудочной железы соединяется конец в конец с петлей тощей кишки, то развивается сужение этого единственного отверстия, что приводит к плохому дренажу анастомоза. Большинство хирургов предпочитают латеральную панкреатикоеюностому. Действильно, при ЭРХП после панкреатикоеюнального шунтирования выявляется отчетливый анастомоз в случаях латеральной панкреатикоеюностомии, тогда как после панкреатикоеюностомии, произведенной конец в конец, возможна окклюзия.

Результаты хирургического лечения трудно оценить в связи с отсутствием выборочных клинических исследований. Поскольку алкогольный панкреатит влечет за собой обструкцию малых панкреатических протоков, следует принять во внимание, что любое хирургическое вмешательство, не считая резекции поджелудочной железы, не в состоянии купировать боль на длительное время. С другой стороны, в сложном случае может быть проведена латеральная панкреатикоеюностомия как предварительная операция у больного с расширением главного панкреатического протока, особенно если имеются внутрипротоковые камни. Вначале, когда открыт панкреатический проток, можно наблюдать выброс панкреатического секрета в операционном поле, что свидетельствует о высоком внутрипротоковом давлении, которое обусловливает в какой-то мере постоянную боль. Совершенно необязательно уменьшение дискомфорта в течение 1—2 дней после операции. Камни из вторичных панкреатических протоков мигрируют через анастомоз в тощую кишку, уменьшая «давление некоторых мелких протоков. Это явление встречается исключительно редко, но может быть подтверждено обычными обзорными рентгенограммами органов брюшной полости, на которых можно зарегистрировать исчезновение кальцификатов. Наконец, латеральная панкреатикоеюностомия в меньшей степени способствует развитию тяжелого диабета и стеатореи, чем резекция поджелудочной железы. Последняя может быть проведена при отсутствии клинического улучшения. Питание и состояние метаболизма у больных после латеральной панкреатикоеюностомии недостаточно изучены. Тем не менее эффективная панкреатическая секреция в тощую кишку может вызвать уменьшение стеатореи.

Хирургический подход в большой степени зависит от мастерства хирурга. Благоприятный исход наблюдается в большинстве случаев латеральной панкреатикоеюностомии и резекции поджелудочной железы. Фактором, затрудняющим прогнозирование, является продолжающееся злоупотребление алкоголем, которое отягощает прогноз.

Решение использовать хирургическую коррекцию очень ответственно. Оно зависит от многих непостоянных факторов, включая наркоманию, состояние общего питания, сильные боли, трудоспособность и желание больного способствовать выздоровлению отказом от употребления алкоголя.

Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.

 

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами