Экстренная медицина

Колит хронический — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний системы пище-варения. Нередко сочетается с воспалительным поражением тонкой кишки (энтероколит).

Этиология колита. Колиты могут вызываться возбудителями кишечных инфекций, в первую очередь шигеллами и сальмонеллами; возбудителями других инфекционных заболеваний (микобактерии туберкулеза и др.); быть неспецифическими (постинфекционными), вызываемыми и поддерживаемыми условно-патогенной и сапрофитной флорой кишечника человека (вследствие дисбактериоза) или протозойными (например, при амебиазе). Гельминты могут поддерживать воспалительный процесс в кишечнике, вызванный другой причиной. Широко распространены колиты неинфекционного происхождения. Алиментарные колиты возникают вследствие длительных и грубых нарушений режима питания и рациональной диеты. Сопутствующие колиты, сопровождающие ахилические гастриты, панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы или хронические энтериты, возникают в результате систематического раздражения слизистой оболочки толстой кишки продуктами недостаточно полного переваривания пищи, а также в результате развития дисбактериоза. Токсические колиты возникают вследствие длительных интоксикаций «колотропными» веществами, избирательно поражающими стенку толстой кишки (соединения ртути, свинца, фосфора, мышьяка и др.). «Лекарственные» колиты развиваются при длительном бесконтрольном применении слабительных средств, содержащих антрагликозиды (препараты корня ревеня, коры крушины, плода жостера, листа сенны и др.) антибиотиков и некоторых других лекарств. Токсические колиты эндогенного происхождения возникают вследствие раздражения стенки кишки выводимыми ею продуктами, образовавшимися в самом организме (при уремии, подагре). Колиты аллергической природы отмечаются при пищевой аллергии, непереносимости некоторых лекарственных и химически активных веществ, повышенной индивидуальной чувствительности организма к некоторым видам бактериальной флоры кишечника и продуктам распада микроорганизмов. Колиты вследствие длительного механического раздражения стенки толстой кишки возникают при хроническом копростазе, злоупотреблении очистительными клизмами, ректальными свечами и т. д. Нередко хронические колиты имеют несколько этиологических факторов, которые, взаимно усиливая действие, и вызывают хроническое воспаление толстой кишки.

Патогенез колита. Непосредственное длительное раздражающее и повреждающее действие различных механических и токсических факторов на толстую кишку, токсико- аллергическое воздействие. Нередко воспалительный процесс поддерживается дисбактериозом кишечника, выработкой аутоан-тител к видоизмененным под влиянием первично действующей причины собственным белкам эпителия кишечной стенки («аутоагрессия»), а также глубоким поражением иннервации и рецепторного аппарата кишечной стенки, что вызывает неадекватную реакцию даже на обычные раздражения (химус, биофлора кишечника).

Симптомы, течение колитов. Чаще заболевание протекает с тотальным поражением всей толстой киш-ки (панколит). Основные симптомы: нарушение опорожнения кишечника (хронические поносы или запоры), боли в различных отделах живота, иногда болезненные генезмы, метеоризм, диспепсиче-ские явления. В большинстве случаев, особенно при правостороннем колите, преобладают поносы (стул до 10-15 раз и более в сутки), нередко наблюдается чередование поносов и запоров; после де-фекации у больного остается ощущение неполного опорожнения кишечника, При обострении про-цесса появляются ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся отхождением газа и отдельных комочков каловых масс, покрытых тяжами или хлопьями слизи или слизи с прожилками крови, или периодическим отхождением слизи в виде пленок (колит псевдомембранозный). При спастическом колите, особенно при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки, каловые массы имеют фрагментированный вид («овечий кал»). Боли при колите обычно тупые, ноющие, локализу-ющиеся преимущественно в боковых и нижних отделах живота, усиливаются после приема пищи и перед дефекацией. Иногда боли приобретают спастический характер (при спастическом колите), они стихают от применения тепла (грелка, компресс), после приема холинолитических и спазмолитических препаратов; приступ болей может сопровождаться отхождением газов или возникновением позыва на дефекацию. При распространении воспалительного процесса на серозную оболочку толстой кишки (периколит) постоянные боли усиливаются от тряски, при ходьбе и уменьшаются в положении лежа. Часто наблюдаются диспепсические жалобы: анорексия, тошнота, отрыжка, ощущение горечи во рту, урчание в животе и т. д.; могут отмечаться слабость, снижение трудоспособности, астеноневротический синдром, похудание, нерезко выраженные симптомы полигиповитаминоза и анемии.

При поверхностной пальпации нередко выявляются болезненные участки брюшной стенки, располагающиеся по ходу толстой кишки; при хроническом перивисцерите отмечается даже некото-рая резистентность мышц передней брюшной стенки в соответствующих участках. При глубокой пальпации пораженные участки толстой кишки обычно болезненны и спастически сокращены, мо-жет иметь место чередование спастически сокращенных и расширенных участков, наполненных плотным или жидким содержимым; в последнем случае определяются урчание и плеск в соответ-ствующем отделе кишки. При периколите, ганглионите и мезадените болезненность брюшной стен-ки не ограничена областью расположения толстой кишки, а может наблюдаться в подложечной об-ласти и ниже по средней линии (зона локализации солнечного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений), около пупка (локализация мезентериальных лимфатических узлов).

Испражнения нередко зловонны; при копрологическом исследовании в кале определяется большое количество слизи и лейкоцитов; часто выявляется большое количество йодофильной фло-ры, непереваренной клетчатки и внутриклеточного крахмала, а также эритроцитов (при эрозивных и язвенных формах). Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) при хроническом колите особых изменений не выявляет или обнаруживаются функциональные нарушения (ускорение или замедление перистальтики кишки, спастические сокращения или, наоборот, атония кишечной стенки), при тяжелых формах колитов выявляются рубцово-воспалигельные сужения просвета кишки. Ректороманоскопия, сигмоидеоскопия и колоноскопия, проводимые с помощью гибких эндоскопов, позволяют осмотреть слизистую оболочку толстой кишки непосредственно глазом и определить характер и степень морфологических изменений. Чаще обнаруживают катаральное воспаление слизистой оболочки толстой кишки, реже — гнойное, фибринозное или некротически-язвенное поражение. Эндоскопическое исследование позволяет провести биопсию слизистой оболочки с целью гистологического и цитологического исследования, а также прицельно взять материал (слизь, гной) для бактериологического исследования, что ценно для установления этиологии колита.

При обострениях колита отмечают субфебрилитет, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Обострение аллергического колита, помимо болевого приступа, часто сопровождается лихорадкой, эозинофилией, появлением кристаллов Шарко — Лейдена в ис-пражнениях (см. Пищевая аллергия). Гнойные, фибринозные и некротически-язвенные колиты протекают со значительно более тяжелой клинической картиной. Об особой форме колита — неспеци-фическом язвенном колите см. главу «Хирургические болезни».

Проктит и проктосигмоидит - самые частые формы сегментарного хронического колита. В их происхождении особую роль играют бактериальная дизентерия, хронические запоры, системати-ческое раздражение слизистой оболочки прямой кишки вследствие злоупотребления слабительными средствами, лечебными клизмами, свечами. Проявляются болями в левой подвздошной области и в области заднего прохода, болезненными тенезмами, метеоризмом; боли могут сохраняться некоторое время после дефекации, возникать при очистительной клизме. Нередко наблюдаются запоры в соче-тании с тенезмами, стул необильный, иногда типа овечьего, содержит много слизи, нередко — кровь, гной. При пальпации — болезненность спастически сокращенной сигмовидной кишки, урчание.
В дифференциальной диагностике с колитами инфекционного или паразитарного происхож-дения основное значение имеет бактериологическое исследование каловых масс, кишечной слизи или соскоба со стенки прямой кишки, полученного при ректоромано- скопии. Однако положитель-ные результаты нередко обнаруживаются только при повторных исследованиях. Опухоли толстой кишки могут протекать под маской хронического колита, поэтому в подозрительных случаях всегда нужно проводить ирригоскопию, а при недостаточно ясной картине и эндоскопическое исследование толстой кишки. Специфические воспалительные поражения толстой кишки при туберкулезе крайне редки и обычно возникают на фоне генерализованного процесса, что облегчает диагностику.

Течение хронического колита в одних случаях длительное, малосимптомное, в других — по-степенно прогрессирующее, с чередованием периодов обострений и ремиссий и с постепенным развитием атрофических изменений в стенке кишки. При своевременном лечении прогноз благоприят-ный. Осложнения: перфорации язв при тяжелом язвенном колите, кишечные кровотечения, в отдельных случаях — сужение просвета кишки (при рубцевании язвы) и спаечный процесс — перивисцерит (при распространении воспалительного процесса на серозный покров кишки).

Лечение в период обострения процесса — в стационаре (больные инфекционными и паразитарными колитами лечатся в инфекционных отделениях больниц). Показано частое дробное питание (4 — 6 раз в сутки), диета — механически и химически щадящая (слизистые супы, пюре, фрикадельки, паровые мясные и рыбные котлеты и т. д.). Рацион должен содержать 100—120 г белка, 100—120 г легкоусвояемых жиров (сливочное, растительное масло) и 400 — 500 г углеводов. В период наибольшей остроты процесса временно ограничивают поступление в организм углеводистых продуктов (до 350—250 г) и жиров. Переносимость фруктов и овощей значительно повышается при их соответствующей кулинарной обработке (протирание, варка на пару, гомогенизированные овощные пюре и пр.). Назначают внутрь или Парентерально витамины (С, В2, В6, В12 и др.). Исключают острые приправы, тугоплавкие жиры, черный хлеб, свежие изделия из сдобного или дрожжевого теста, капусту, свеклу, кислые сорта ягод и фруктов, ограничивают поваренную соль. Основная диета для больных хроническим колитом в период обострения — диета № -2, № 4 и № 4а (при преобладании бродильных процессов), по мере стихания воспалительного процесса больных переводят на диету № 46 (добавляется вчерашний белый хлеб, немного сметаны, неострый сыр, непровернутое отварное мясо или несильно обжаренная котлета, зелень, овощи и фрукты в вареном или протертом виде) и более расширенную диету № 4в (пища в непротертом виде). Полезно ацидофильное молоко (150—200 г 3 раза в день).

Медикаментозная терапия хронических колитов в период обострений имеет основной целью нормализацию флоры кишечника. Назначают на короткое время антибиотики широкого спектра действия (группы тетрациклина, левомицетина, аминогликозиды и др.) или сульфаниламидные препараты, медленно всасывающиеся из кишечника (сульгин, фталазол) в обычных дозах. Эффективны производные 8-оксихинолина (энтеросептол, мексаформ, интестопан и др.), которые угнетают патогенную флору кишечника, уменьшают бродильные и гнилостные процессы. Для восстановления нормальной кишечной флоры применяют колибактерин, бифидумбактерин и бификол по 5—11 доз в день.

С целью повышения реактивности организма назначают экстракт алоэ п/к (по 1 мл 1 раз в сутки, 10—15 инъекций), пелоидин внутрь по 40—50 мл 2 раза в день за 1 —2 ч до еды или в виде клизм по 100 мл 2 раза в день в течение 10— 15 дней, проводят аутогемотерапию.

При поносах используют вяжущие и обволакивающие средства (тансал, висмута нитрат основной, каолин и др.), настои и отвары растений, содержащих дубильные вещества (отвары корневищ змеевика, лапчатки и кровохлебки по 1 столовой ложке 3 — 6 раз в день, настой или отвар пло-дов черемухи, плодов черники, соплодий ольхи, травы зверобоя и др.), холинолитики (препараты белладонны, атропин, метацин и др.). Холинолитики и миотропные спазмолитики назначают при спастическом колите.

При выраженном метеоризме показаны уголь активированный (по 0,25 — 0,5 г 3 — 4 раза в день), настой листа мяты перечной (5,0:200,0 по 1 столовой ложке несколько раз в день), цветков ро-машки (10,0:200,0 по 1—2 столовые ложки несколько раз в день) и другие средства. Если поносы обусловлены в первую очередь секреторной недостаточностью желудка, поджелудочной железы, то назначают ферментные препараты.

 

Большое место в терапии обострений хронических колитов занимают физиотерапевтические методы (кишечные орошения, грязевые аппликации, диатермия и др.) и санаторно-курортное лече-ние (Ессентуки, Железноводск, Друскининкай, местные санатории для больных с заболеваниями кишечного тракта).

 

Трудоспособность больных при среднетяжелых и тяжелых формах хронических колитов, особенно сопровождающихся поносами, ограничена. Им не рекомендуются частые командировки и работа, связанная с невозможностью соблюдать режим питания.