Экстренная медицина

ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — хроническое воспаление поджелудочной железы. Хронический панкреатит встречается сравнительно часто, обычно в среднем и пожилом возрасте. Различают первичные хронические панкреатиты, при которых воспалительный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе, и так называемые вторичные или сопутствующие панкреатиты, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта. В хронический панкреатит может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, ожирения, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, хронических интоксикаций свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком и других факторов.

Патогенез хронического панкреатита: задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических трипсина и липазы, постепенно осуществляющих аутолиз паренхимы железы, реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, которая затем приводит к склерозированию органа. Хроническое нарушение кровообращения в поджелудочной железе. В прогрессировании воспалительного процесса большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки (например, при дисбактериозе) или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем. Предрасполагают к возникновению хронического пакреатита спазмы, воспалительный стеноз или опухоль большого дуоденального сосочка, препятствующие выделению пакреатического сока в двенадцатиперстную кишку, а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая свободное попадание дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы, особенно содержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующей трипсин: Воспалительный процесс может быть диффузным или ограничивается только областью головки или хвоста поджелудочной железы. Различают хронический отечный (интерстициальный), паренхиматозный, склерозирующий и калькулезный панкреатит.

Симптомы, течение хронического панкреатита. Характерны боли в эпигастральной области и левом подреберье опоясы-вающего характера, диспепсические явления, поносы, похудание, присоединение сахарного диабета. Боли постоянные (давящие, ноющие) или приступообразные. При пальпации обычно отмечается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при давлении в так называемой панкреатической точке Дежардена (приблизительно на расстоянии 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоф- фара. Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача). Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается лишь в единичных случаях. В тяжелых случаях характерны панкреатические поносы с выделением обильного кашицеобразного, зловонного, с жирным блеском кала, при копрологическом исследовании обнаруживают повышенное содержание в нем непереваренной пищи (стеаторею, креагорею, китаринорею).

Лабораторное исследование нередко выявляет умеренную гипохромную анемию, в период активации симптомов заболевания — повышение СОЭ, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, гиперглобулинемию. При развитии сахарного диабета отмечают гипергликемию и глюкозурию. Исследование содержания ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом (трипсина, амилазы, липазы), а также в крови (трипсина, антитрипсина, амилазы и липазы) и моче (амилазы) позволяет оценить функциональное состояние органа. В крови и моче содержание ферментов повышается при обострении панкреатита, а также в случаях препятствия оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки поджелудочной железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка и др.). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть несколько увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом процессе в поджелудочной железе эти показатели снижаются. Применяют также методы рентгенодиагностики, а в ряде случаев — эхографию и радиоизотопное сканирование для определения изменения размеров и интенсивности тени поджелудочной железы. Осложнения: возникновение абсцесса, кисты или кальцификатов поджелудочной железы, сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

Лечение хронического панкреатита. В начальных стадиях заболевания и при отсутствии тяжелых осложнений — консервативное; в период обострения его целесообразно проводить в условиях стационара гастроэнтерологического профиля (в период резкого обострения хронического панкреатита лечение проводится, как при остром панкреатите). Назначают дробное, 5 — 6-разовое питание, исключаются алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны, оказывающие стимулирующее действие на поджелудочную железу. Больным показана диета № 5. Содержание белков в суточном рационе — 150 г. Рекомендуют нежирные сорта мяса, рыбы, нежирный творог, неострый сыр. Содержание жиров умеренно ограничивается (до 80 —70 г в сутки) в основном за счет тугоплавких жиров животного происхождения. При значительной сгеаторее содержание жиров в пищевом рационе уменьшают до 50 г. Ограничивают содержание углеводов. Пищу дают в теплом виде. При обострениях назначают антиферментные средства (трасилол, контрикал, тзалол или пантрипин); в менее острых случаях — препараты метаболического действия (пентоксил по 0,2 — 0,4 г на прием, метилурацил по 1 г 3-4 раза в день на протяжении 3 — 4 нед), липотропные средства (метионин). Антибиотики показаны при выраженных обострениях или абсцедировании поджелудочной железы. При сильных болях показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анальгетики, в особо тяжелых случаях — наркотические анальгетики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают с заместительной целью ферментные препараты (панкреатин, абомин, холензим, витагепатопанкреатин, панзинорм и др.), витамины (В2, В6, В12, никотиновую и аскорбиновую кислоту, витамин А). После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля. Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания необходимо направление на ВТЭК для определения труппы инвалидности. Хирургическое лечение показано при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного и (или) панкреатического протоков, абсцедировании или развитии кисты железы.