Экстренная медицина

СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ — симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы.

 

Различают острую и хроническую печеночную недостаточность и

 

Этиология, патогенез печеночной недостаточности. Острая печеночная недостаточность может возникнуть при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях промышленными (соединения мышьяка, фосфора и др.), растительными (несъедобные грибы) и другими гепатотропными ядами, некоторыми лекарствами (экстракт мужского папоротника, тетрациклины и др.), переливании иногруппной крови и в ряде других случаев. Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (циррозов и т. д.). Развитие симптомов печеночной недостаточно-сти объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов и (при хронических формах) массивным развитием портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем в артериальное русло, минуя печень (что еще более снижает ее участие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающих в кишечнике); снижается также ее участие в различных видах обмена — белковом, жировом, углеводном, электролитном, витаминном и др.

Симптомы, течение печеночной недостаточности. В первой стадии клинические симптомы отсутствуют, однако снижается толерантность организма к алкоголю и другим токсическим воздействиям, положительны результаты «нагрузочных» печеночных проб (особенно с бромсульфалеином и вофавердином). Для второй стадии характерны немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства, во многих случаях — появление и прогрессирование желтухи, геморрагического диатеза, асцита, иногда гипопротеинемических отеков. Изменены многие печеночные пробы, снижено со-держание в крови альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина. Обычно увеличено содержание в крови аминотрансфераз, особенно АлАТ, часто отмечаются анемия, повышение СОЭ. Степень нарушения функции печени можно определить также методом радиоизотопной геиатографии (по снижению скорости и степени поглощения печенью бенгальского розового, меченного 1311). В третьей стадии наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ в организме, дистрофические явления не только в печени, но и в других органах (ЦНС, почки и т. д.); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия. Появляются признаки приближающейся печеночной комы.

Кома печеночная (гепатаргия). Различают комы:

В прекоматозный период обычно отмечаются прогрессирующая анорексия, тошнота, уменьшение печени, нарастание желтухи, гипербилирубинемия, увеличение содержания аминокислот, молочной кислоты в крови. В дальнейшем нарастают нервно-психические нарушения, замедление мышления, депрессия, иногда и некоторая эйфория. Характерны неустойчивость настроения, раздражительность; нарушается память, расстраивается сон. На ЭЭГ регистрируются медленные дельта- и тета-волны. Повышаются сухожильные рефлексы, характерен мелкий тремор конечностей. Проявлением тяжелых нарушений обмена веществ и сопутствующего поражения печени («печеночно-почечного синдрома») служит азотемия. Под влиянием активной терапии больных можно вывести из этого состояния, но чаще при тяжелых необратимых изменениях печени наступает кома.

В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и про-грессирующим нарушением сознания вплоть до его полной потер». Появляются менингеальные симптомы, патологические рефлексы, двигательное беспокойство, судороги. Нарушается дыхание (типа Куссмауля, Чейна —Стокса), пульс, малый, аритмичный, возникает гипотермия. Лицо больно-го осунувшееся, конечности холодные, изо рта характерный печеночный запах, усиливаются гемор-рагические; явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикозно расширенных вен пищевода и т. д.). Повышаются СОЭ, уровень остаточного азота и аммиака! в сыворотке крови, наступают гипокалиемия и нередко гипонатриемия, метаболический: ацидоз. Печеночная кома в большинстве случаев приводит к смерти больных.

Лечение печеночной недостаточности. При острой печеночной недостаточности — немедленная госпитализация (при инфекционных заболеваниях в инфекционные больницы, при токсических поражениях печени в центры по лечению отравлений). При острой печеночной недостаточности и печеночной коме очень важно интенсивными лечебными мероприятиями, поддержать жизнь больного в течение критического периода (несколько дней), рассчитывая на значительную регенеративную способность печени. Проводится лечение основного заболевания, при токсических гепатозах — мероприятия, направленные удаление токсического фактора Назначают слабительные, клизмы. С целью связывания аммиака, накапливающегося в организме, вводят в/в 10 — 20 мл 1% раствора глутаминовой кислоты в 5 % растворе глюкозы капельно 2 — 3 раза в день в течение; нескольких дней. Вводят большое количество раствора глюкозы в/в (до 3 л 10% раствора при прекоматозных состояниях), кокарбоксилазу (50—150 мг в сутки), витамины В6, В2, панангин (внутрь или в/м), липоевую кислоту. Проводят оксигенотерапию, / гипербарическую оксигенацию.

При развитии печеночной комы вводят раствор гидрокарбоната натрия (при метаболическом ацидозе) или калия хлорида (0,4 —0,5% раствор в 5% растворе глюкозы до 500 мл в/в капельно осторожно); через носовой катетер дают дышать увлажненным кислородом. При снижении венозного и артериального давления в/в вводят растворы полиглюкина, альбумина. При массивных кровотече-ниях принимают соответствующие меры для их остановки, переливают свежую одиогруппную кровь, вводят очищенные и концентрированные препараты, содержащие факторы свертывания крови. При выраженных признаках диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вводят гепарин. С целью борьбы с развивающейся на фоне комы у некоторых! больных почечной недоста-точностью проводят перитонеальный гемодиализ. Для устранения психомоторного возбуждения и судорог применяют дипразин, галоперидол, оксибутираг натрия. По выведении больного из коматозного состояния в дальнейшем проводится интенсивная терапия основного заболевания.

При хронической печеночной недостаточности проводят лечение основного заболевания и симптоматическую терапию. Ограничивают поступление белка с пищей, полезны молочнокислые продукты, назначают слабительные и клизмы для удаления из кишечника продуктов белкового распада, с целью ограничить процессы гниения курсами (по 2 — 3 нед) назначают внутрь антибиотики тетрациклинового ряда. Вводят в/в растворы глюкозы, глутаминовую кислоту (для связывания ам-миака), парентерально — витамины В1, В6, В12, гидролизаты печени (сирепар — по 2— 3 мл в/в или в/м 1 раз в день, на курс до 60 инъекций, витогепат в/м по 1 — 2 мл в день), эссенциале, легалон. При геморрагических явлениях назначают викасол, при выраженной гипопротеинемии переливают плазму, альбумин. Категорически запрещают прием алкоголя, наркотиков, барбитуратов. Больные с хроническими заболеваниями печени, осложнившимися печеночной недостаточностью, нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность.