Экстренная медицина

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ. Цирроз — хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным нарушением ее дольчатой структуры, гиперплазией ретикулоэндотели-альных элементов печени и селезенки, нарушениями функций печени. Встречаются нередко, чаще у мужчин, преимущественно среднего и пожилого возраста.

Этиология цирроза печени. Причинами цирроза могут быть перенесенный инфекционный или сывороточный гепатит; недостаточность питания (особенно белков, витаминов) и нарушение обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе); хронический алкоголизм; длительное сдавление или закупорка желчных протоков; токсические или токсико-аллергические гепатиты; конституционально-семейное предрасположение; хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.); изредка — паразитарные инвазии (описторхоз, клонорхоз, фасциолез и др.).

Патогенез цирроза печени: непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии, токсико-аллергический механизм. В основе первичного (перихолангиолитического) билиарного цирроза лежит длительный внутрипеченочный холестаз, возникающий в ряде случаев после инфекционного гепатита или в результате токсико-аллергического действия некоторых лекарств. При вторичном бйлиарном циррозе печени имеют значение нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит. При всех видах цирроза развиваются дистрофия и некробиоз гепатоцитов, выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани, вследствие чего 'Нарушаются дольчатая структура печени, внут-рипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи. Нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме печени. Характерна также узловая регенерация гепатоцитов.
По морфологическим и клиническим признакам выделяют циррозы:

• а) портальные,
• б) постнекротические,
• в) билиарные (первичные и вторичные),
• г) смешанные.

По активности процесса выделяют циррозы:

• а) активные, прогрессирующие и
• б) неактивные.

По степени функциональных нарушений:

• а) компенсированные и
• б) некомпенсированные.

Симптомы, течение циррозов цечени. Характерны уплотнение печени (наряду с увеличением или уменьшением размеров), сопутствующая спленомегалия (см. Гепатолиеналъный синдром), симптомы портальной гипертензии (см.), желтуха (см.). Нередки боли в области печени, усиливающиеся после погрешностей в диете и физической работы, диспепсические явления, кожный зуд, обусловленный задержкой выделения с желчью и накоплением в тканях желчных кислот. При осмотре больного, как правило, выявляются характерные для цирроза «печеночные знаки»: сосудистые телеангиэктазии, эритема ладоней («печеночные ладони»), «лаковый» малинового цвета «печеночный язык». Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных палочек, у мужчин —гинекомастия, нарушение роста волос на подбородке и на коже подмышечных впадин.

Часто выявляют анемию, лейко- и тромбоцитопению, повышение СОЭ, гипербилирубинемию, особенно при билиарном циррозе. При наличии желтухи в моче обнаруживают уробилин, билирубин, содержание стеркобилина в кале уменьшено. Отмечают гиперглобулинемию; изменены показатели осадочных белковых проб (сулемовой, тимоловой, золотоколлоидальной, Вельтмана и др.); задержано выделение бромсульфалеина. Достоверность диагноза цирроза, дифференциальная диагностика с хроническим гепатитом, гепатозом, гемохроматозом и другими гепатопатиями, а также уточнение клинико- морфологической формы заболевания обеспечиваются пункционной биопсией печени. Сканирование печени позволяет определить ее размеры, выявить сопутствующее (характерное для данного заболевания) увеличение селезенки, провести дифференциальную диагностику с очаговыми (опухоль, киста, туберкулема и пр.) поражениями печени, определить наличие нарушений функции печени (по степени накопления в ней изотопа). Обычное рентгенологическое исследование с бариевой взвесью позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода, особенно характерное для портального и смешанного цирроза. В сомнительных случаях с диагностической целью применяют лапароскопию, спленопоргографию, ангиографию.

Постнекротический цирроз развивается в результате обширного некроза гепатоцитов (чаще у больных, перенесших тяжелую форму вирусного гепатита). При этом варианте цирроза печень уме-ренно увеличена или уменьшена, характерны признаки печеночной недостаточности, выражена сла-бость, снижена трудоспособность, в крови определяется гипопротеинемия (в основном гипоальбу-минемия), гипофибриногенемия, гипопротромби- немия, нередки признаки геморрагического диатеза.

Портальный цирроз возникает после вирусного гепатита, в результате алкоголизма, недостаточного питания, реже — вследствие других причин. Его особенностью является массивное разрас-тание в печени соединительнотканных перегородок, затруднение кровотока по внутрипеченочным разветвлениям воротной вены. Ведущие клинические симптомы обусловлены портальной гипертензией, наблюдаются рано возникающий асцит, варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. Наиболее частыми осложнениями являются профузные пищеводно-желудочные и повторные геморроидальные кровотечения.

 

Билиарный цирроз возникает на фоне длительного холестаза и проявляется рано возникающими желтухой, гипербилирубинемией, кожным зудом, нередко лихорадкой, в ряде случаев с ознобами. В сыворотке крови повышается содержание щелочной фосфатазы и холестерина, нередко альфа-2 и бета-глобулинов.
Смешанный цирроз, наиболее часто,, встречающийся, имеет общие клинико-лабораторные проявления всех трех перечисленных выше форм.

Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным. самочувствием больных и при наличии характерных для цирроза клинико-лабораторно-морфологических изменений сохране-нием основных функций печени.

Декомпенсированный цирроз проявляется общей слабостью, желтухой, портальной гипертензией, геморрагическими симптомами, лабораторными изменениями, свидетельствующими о значи-тельном снижении функциональной способности печени.

Течение при неактивном циррозе — медленно прогрессирующее, при активном циррозе — быстро прогрессирующее (в течение нескольких лег); выражены клинические и лабораторные проявления активности процесса. Нерегламентированный образ жизни, систематические нарушения диеты, зло-употребления алкогольными напитками способствуют активации процесса в печени. Терминальный период болезни независимо от формы цирроза характеризуется прогрессированием признаков функциональной печеночной недостаточности с исходом в печеночную кому.

 

Лечение цирроза при активных некомпенсированных циррозах и возникновении осложнений — в стационаре, желательно гастроэнтерологического профиля. Назначают постельный режим, диету № 5. При усилении активности процесса показаны глюкокортикоиды (преднизолон 15 — 20 мг в сутки и др.). При варикозном расширении вен пищевода дополнительно используют вяжущие и антацидные препараты. При асците — бессолевая диета, диуретики, спиронолактоны, при отсутствии эффекта — парацентез. При выраженной гипоальбуминемии вливают плазму в/в, альбумин. При декомпенсированном циррозе показаны гидролизаты печени (сирепар и др.), витамины В,, В6, кокарбоксилаза, липоевая и глутаминовая кислоты. При первых признаках печеночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка и проводят лечение печеночной недостаточности, геморрагического синдрома, корригируют нарушение водно-солевого обмена. Для уменьшения зуда назначают холестирамин, связывающий желчные кислоты в кишечнике и препятствующий их обратному всасыванию.

При билиарном циррозе, осложненном холангитом, и печеночной недостаточности показаны антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин и др.), при вторичном билиарном циррозе — хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавления общего желчного протока.

При остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода — голод, остановка кровотечения тампонадой с помощью специального зонда с двумя раздуваемыми баллонами или введения через эзофагоскоп в кровоточащие вены коагулирующих препаратов, назначение викасола, капельное внутривенное введение питуитрина, в тяжелых случаях — срочное хирургическое лечение.

При неактивном циррозе необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год; показаны диета № 5, регулярное 4 — 5-разовое питание, ограничение физических нагрузок (особенно при портальных циррозах). Запрещаются алкогольные напитки. Полезны (1—2 раза в год) курсы витаминотерапии, лечение сирепаром. При портальном циррозе со значительным варикозным расширением вен пищевода и упорным, не поддающимся лечению асцитом с целью разгрузки портальной системы профилактически накладывают хирургическим путем портокавальный или спленоренальный анастомоз (или проводят операции других типов). Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны или нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность.