Экстренная медицина

Больные нуждаются в строгом постельном режиме. Их госпитализируют в специализированные лечебные учреждения, оснащенные .аппаратами «искусственная почка». Неотложная помощь в первый период зависит от причины острой недостаточности почек. При шоке необходимы все противошоковые мероприятия, при сепсисе — энергичная антибиотикотерапия (избегая нефротоксических), при неукротимой рвоте — 0,1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно (развести в 5 мл 0,5% раствора новокаина), восполнение потерянной жидкости, коррекция гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, ги-покальциемии. При отравлении нефротоксическими ядами делают промывание желудка и кишок, назначают антидоты, проводят соответствующую антитоксическую терапию, при острой задержке мочи — катетеризация или пункция мочевого пузыря. Уже в первый период острой недостаточности почек, особенно при снижении диуреза, назначают капельные внутривенные вливания лазикса по 120—240 мг (до 500 мг) в 1 ч и 100—150 мл 20 % раствора маннитола. Эти вливания можно повторять через б—8 ч, стремясь поднять диурез до 1000 мл в сутки. При своевременном проведении этих мероприятий удается предотвратить олигурию и анурию примерно у 50 % больных. Можно попытаться провести это лечение и в первые часы после наступления анурии, но если троекратное введение этих препаратов с интервалом 4 ч эффекта не дало, дальнейшее их применение не только нецелесообразно, но и опасно (возможность наступления отека легкого и мозга). Нужно следить за массой тела больного, регулярно определять уровень остаточного азота, мочевины, электролитов, щелочного резерва крови. При анурии следует вводить в среднем 400—500 мл жидкости. Кроме того, необходимо учитывать потерю воды при рвоте, поносе, а также то, что при повышении температуры тела на 1 °С внепочечная потеря жидкости возрастает на 300—400 мл. При появлении диуреза нужно иметь в виду и выделение ее через почки. При рвоте, анорексии жидкость нужно вводить внутривенно.

Больным назначают достаточно калорийную (1500—2000 ккал в сутки) диету, способствующую коррекции гиперазотемии и электролитных нарушений (низкобелковая диета типа диеты Джиованнети, содержащая 20—30 г полноценного белка). В случае раннего применения гемодиализа количество белка в диете можно довести до 60—70 г. При гиперкалиемии противопоказаны фруктовые, овощные соки, а также овощи и фрукты, содержащие в большом количестве калий. Потребление соли в период олиго- и анурии ограничивается до 2—3 г в сутки. В фазе восстановления диуреза количество ее постепенно увеличивают до физиологической нормы (8—10 г в сутки).

Для борьбы с гиперкалиемией и ацидозом внутривенно вводят глюкозу с инсулином, кальция глюконат (антагонист калия), натрия лактат и натрия гидрокарбонат:

Антибиотики можно применять по 1/2 общепринятой дозы, а при лечении гемодиализом — в обычных дозах. При назначении антибиотиков следует учитывать данные антибиотикограммы, однако препаратов с выраженным нефротоксическим или ототоксическим действием (тетрациклин, полимиксин, неомицин, сульфаниламидные препараты, гентамицин, стрептомицин, канамицин) нужно применять крайне осторожно, лишь по жизненным показаниям.

Во всех случаях анурии, длящейся больше 2—3 дней, с быстро нарастающими упорными гиперазотемией и расстройством гомеостаза необходим гемодиализ. При отравлениях искусственную почку нужно подключать еще до развития выраженной азотемии и гиперкалиемии так как с ее помощью можно вывести из организма часть токсинов: Применение ее абсолютно показано при тяжелом состоянии больного (сумеречное состояние, повторная рвота, судороги), а также в тех случаях, когда уровень мочевины крови превышает 50 ммоль/л, калия 7 мэкв/л, щелочной резерв ниже 12 мэкв/л. При этом нужно ориентироваться не столько на каждый из этих показателей в отдельности, сколько на сочетание их. Выраженная гипергидратация (отек мозга, легких и т. д.) также является показанием к гемодиализу. В этих случаях нужно сочетать диффузию с ультрафильтрацией.

Очищение при помощи искусственной почки противопоказано при выраженном геморрагическом диатезе (в этих случаях необходимо проводить регионарную гепаринизацию), коронарной недостаточности, язвенной болезни, тяжелой недостаточности сердца, нарушении мозгового кровообращения, а также в острой стадии тромбоэмболической болезни. В тех случаях, когда гемодиализ противопоказан, а по состоянию больной нуждается во внепочечном очищении, прибегают к перитонеаль-ному диализу и гемосорбции.

Прогноз. Как правило, все выжившие больные рано или поздно выздоравливают, однако до полного выздоровления может пройти несколько лет (2 и даже 3 года). Непосредственный прогноз благодаря современным методам лечения и в первую очередь применению экстракорпорального гемодиализа значительно улучшился. Если 30 лет назад смертность при острой недостаточности почек составляла 70—90 %, то в настоящее время она колеблется от 10 до 40%* Смертность, выше при анурии, возникшей после тяжелых травм, операций, при наличии септических осложнений, тяжелой гепатопатии, кровотечении. Прогноз более благоприятный при своевременном лечении в молодом возрасте и менее благоприятный в пожилом возрасте у больных, ослабленных предшествующими заболеваниями. Значительная продолжительность анурии при условии раннего применения экстракорпорального гемодиализа не имеет решающего значения для прогноза.

Профилактика включает борьбу с производственным и уличным травматизмом, внебольничными абортами, строгое выполнение всех правил при переливании крови, раннее выявление и оперативное лечение органического стеноза привратника, своевременную коррекцию водно-электролитных нарушений, противошоковые мероприятия. В случае "переливания несовместимой крови в первые же часы необходимы массивные обменные трансфузии свежецитратной одногруппной крови. Проводится ранняя борьба с интоксикациями.

При отравлении сульфаниламидными препаратами, а также в ранней фазе гемолиза назначают ощелачивающие средства (внутривенно 10 % раствор натрия лактата или 5 % раствор натрия гидрокарбоната) в сочетании с мочегонными хлортиадиазинового ряда и лазиксом (фуросемидом). При сепсисе проводится энергичное лечение антибиотиками.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.