Экстренная медицина

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (пузырно-мочеточниковая регургитация мочи, везико-ренальный рефлюкс) обнаруживается у 35% детей, больных пиелонефритом.

Различают первичный и вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Первичный обусловлен незрелостью анатомических об­разований в области устья мочеточника, препятствующих обратно­му забросу мочи. Вторичный связан с инфравезикальной обструк­цией и иеврогенным мочевым пузырем.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает нарушение уроди-намики, поэтому его по праву относят к функциональным обструк-тивным уропатиям. Он обусловливает при попадании инфекцион­ного начала в почку развитие пиелонефрита и поддержание пос леднего, несмотря на применение медикаментозной терапии. При инфравезикальной обструкции появление его связано с развитием цистита, который приводит к рубцовым изменениям и функцио­нальной неполноценности уретеро-везикального соустья.

Учитывая роль пузырно-мочеточникового рефлюкса в развитии пиелонефрита, его во всех случаях следует считать явлением па­тологическим.

Слабо выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс при от­сутствии пиелонефрита или подавлении мочевой инфекции анти­бактериальными препаратами может с возрастом ребенка исчез­нуть, что обусловливается процессом созревания (матурации) уретеро-везикального сегмента.

Клиническая картина. Пузырно-мочеточниковый реф­люкс характеризуется симптомами хронического пиелонефрита. У некоторых детей старшего возраста может появиться боль в бо­ку и пояснице при мочеиспускании, что связано с перерастяжени­ем лоханки почки заброшенной под давлением мочой.

Диагностика основана на данных микционной цистографии. Если заброс в мочеточник определяется при наполненном мо­чевом пузыре в покое, говорят о пассивном рефлюксе (рис. 212). При возникновении рефлюкса во время мочеиспускания он назы­вается активным (рис. 213). В последние годы для диагностики рефлюкса все чаще применяются изотопные методы исследования, а также цистография под контролем телевизора, позволяющие вы­явить транзиторный рефлюкс. Все большее распространение полу­чает крупнокадровая цистоуретрофлюорография, с помощью ко­торой можно обследовать большие контингенты больных пиело­нефритом амбулаторно.

Рис. 212. Пассивный пузырно-мочеточни­ковый рефлюкс. Цистограмма.

Рис. 213. Активный пузырно-мочеточ­никовый рефлюкс. Цистограмма.

По выраженности выделяют 5 степеней рефлюкса (рис. 214). При I степени заброс отмечается только в дистальные отделы мо­четочника. При II степени контрастное вещество заполняет рент­генологически неизмененную чашечно-лоханочную систему почки. Для III степени характерны умеренное расширение мочеточника и закругление форниксов чашечек; лоханка несколько растянута. При IV степени отмечаются выраженная дилатация полостей поч­ки, расширение и извитость мочеточника. Рефлюкс V степени про­является типичной картиной мегауретера: мочеточник резко де­формирован, неравномерно расширен, значительно удлинен, эктазированные чашки окружены полоской истонченной почечной па­ренхимы.

Рис. 214. Степени (I—V) пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Цистоскопия обычно выявляет хронический цистит, атонию и нередко расширение и зияние устьев мочеточников. При измере­нии подслизистого отдела мочеточника (с помощью головчатого мочеточникового катетера) отмечается его укорочение.

В ряде случаев наряду с недостаточностью уретеро-везикального соустья имеется и рубцовый стеноз, выявление которого име­ет большое значение для выбора тактики оперативного лечения.

Лечение. Непременным условием является устранение инфравезикальной обструкции. При рефлюксе IV—V степени одномо­ментно выполняется операция резекции терминального отдела мо­четочника с реимплантацией в мочевой пузырь по антирефлюксной методике Политано — Лидбеттера. В случае рефлюкса III степени производится операция Грегуара (внепузырное погружение мочеточника под детрузор). Дети с рефлюксом I—II степени лечатся консервативно (уроантисептики, настои трав, электростимуляция мочевого пузыря диадинамическими или синусоидальными тока­ми) и лишь при отсутствии эффекта через 1 год подлежат хирур­гическому лечению (антирефлюксная операция Грегуара).

После операции в течение не менее 2 мес больные получают уроантисептики со сменой препарата через 10—14 дней. Важны постоянный контроль анализов мочи (каждые 10 дней — общий анализ и определение степени бактериурии— 1 раз в месяц) и пе­риодические рентгенологические обследования (через 6—12 мес).

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.