Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Гломерулонефрит хронический
Неотложные состояния в терапии - Заболевания моче-выделительной системы

Гломерулонефрит хронический — хроническое иммуновоспа-лительное заболевание обеих почек.

Классификация хронического гломерулонефрита (С. И. Рябов, 1982; В. В. Серов, 1987)

1.    Этиопатогенез:

  • 1.1. Инфекционно-иммунный: исход острого стрептококкового нефрита, реже других инфекций и инвазий.
  • 1.2. Неинфекционно-иммунный: постепенное развитие через нефритический нефрит и др.
  • 1.3. При системных заболеваниях: болезни Шенлейна — Геноха, узелковом периартериите, синдроме Вегенера, РА, СКВ и др.
  • 1.4. Особые формы нефрита: постэкламптический, генетический (семейный), радиационный.

2. Морфогенез:

  • 2.1. Пролиферативный эндокапиллярный.
  • 2.2. Пролиферативный экстракапиллярный.
  • 2.3. Мезангио-пролиферативный.
  • 2.4. Мезангио-капиллярный (мембранозно-пролиферативный).
  • 2.5. Склерозирующий (фибропластический).

3. Клинические формы:

  • 3.1. Нефротическая.
  • 3.2. Гипертоническая (гипертензивная).
  • 3.3. Латентная (изолированный мочевой синдром).
  • 3.4. Смешанная (мочевой синдром в сочетании с двумя синдромами экстраренальных проявлений).
  • 3.5. Гематурическая.
  • 3.6. Злокачественный вариант гломерулонефрита (быстро прогрессирующий).

4. Фазы:

  • 4.1. Обострение—активность I, II, III степени.
  • 4.2. Ремиссия.

5. Стадии хронической почечной недостаточности.

Этиология аналогична этиологии острого гломерулонефрита.

Патогенез аналогичен патогенезу острого гломерулонефрита, но, кроме того, большую роль играют механизмы самопрогрессирования хронического гломерулонефрита, которые можно разделить на две группы:

1) иммуновоспалительные и тесно связанные с ними воспалительно-гемокоагуляционные;

2) неиммунные (И. Е. Тареева, 1988).

Иммуновоспалительные механизмы развиваются по двум путям:

  • а) образование аутоантител к базальной мембране капилляров клубочков, фиксация их на базаль-ной мембране, активация комплемента и повреждение базальной мембраны;
  • б) образование циркулирующих иммунных комплексов, отложение на базальной мембране капилляров клубочков и повреждение последних. Персистирование и хронизация иммунного механизма обусловлены персистированием этиологического фактора, недостаточностью местного фагоцитоза, несбалансированным, своевременно не прекращающимся иммунным ответом. Персистирование иммунных механизмов приводит к активации кининовой системы, нарушениям в системе микроциркуляции.

Неиммунные механизмы прогрессирования хронического гломерулонефрита:

  • а) повреждение канальцев почек вследствие длительной протеинурии;
  • б) согласно гипотезе Бреннера, по мере прогрессирования поражения почек функцию выпавших, склерозированных нефронов берут на себя оставшиеся нефроны, что ведет к возрастанию в них клубочковой фильтрации, в свою очередь, эта гиперфильтрация повреждает клубочки, способствуя их склерозированию;
  • в) артериальная гипертензия ухудшает функцию сохранившихся клубочков и тоже ведет к их склерозированию.

Клинические симптомы и лабораторные данные

Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом): самочувствие удовлетворительное, экстраренальные симптомы (отеки, артериальная гипертензия, изменения глазного дна) отсутствуют; изменения в моче — протеинурия (не больше 1 — 2 г в сутки), микрогематурия, небольшая цилиндрурия, тонкие, желтоватые, переплетающиеся нити фибрина; достаточный удельный вес мочи.

Нефротическая форма: слабость, отсутствие аппетита, значительно выраженные отеки (возможны гидроторакс, асцит, гидроперикард, анасарка), артериальная гипертензия (непостоянно); массивная протеинурия (свыше 4—5 г в сутки), цилиндрурия, микрогематурия (мало характерна), гипо-протеинемия; диспротеинемия (уменьшение количества альбуминов, повышение аг- и р-глобулинов), анемия, увеличение СОЭ. Нефротическая форма хронического нефрита может осложниться нефротическим кризом: интенсивные боли в животе, перитонитоподобный синдром, повышение температуры тела, гиповолемический коллапс; внутрисосудистая гемокоагуляция (развитие ДВС-синдрома); тромбозы вен, в том числе почечных, рожеподобные изменения кожи.

Гипертоническая форма: интенсивные головные боли, головокружения; снижение зрения; «туман» перед глазами; боли в области сердца, одышка, сердцебиения; выраженная артериальная гипертензия; расширение границ сердца влево, на ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, глазное дно — сужение и извитость артерий, феномен «перекрестка», «серебряной» или «медной проволоки», единичные или множественные кровоизлияния, отек соска зрительного нерва; в моче — небольшая протеинурия, микрогематурия, снижение плотности мочи; раннее снижение клубочковой фильтрации. Эта форма может осложняться левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легкого, ритм галопа).

Гематурическая форма: преобладает макрогематурия или значительная и упорная микрогематурия, протеинурия невелика, артериальное давление нормальное, отеков нет или они незначительны. Болезнь Бурже — гематурический гломерулонефрит с отложением в клубочках IgA, встречается чаще у молодых мужчин. Смешанная форма сочетает признаки нефротической и гипертонической форм. При обострении любой формы хронического нефрита увеличивается СОЭ, уровень в крови аг и р-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида. С развитием ХПН при любой форме хронического нефрита снижается плотность мочи, появляется анемия, увеличивается в крови уровень креатинина, мочевины.

В течении хронического гломерулонефрита различают фазу ремиссии, при которой наблюдается малая гематурия, умеренная диспротеинемия и стабилизация артериального давления, и фазу обострения с тремя степенями активности (I, II и III). Кроме того, выделяют медленно прогрессирующее (доброкачественное) течение с продолжительностью жизни в среднем 10—15 и более лет, которое наблюдается при латентной, гематурической и иногда гипертензивной формах, и быстро прогрессирующее течение с частыми обострениями и средней продолжительностью жизни 3—5 лет.

Программа обследования та же, что и при остром гломеруло-нефрите. Кроме того, целесообразны ультразвуковое и радиоизотопное сканирование почек.

Формулировка диагноза

При оформлении диагноза хронического гломерулонефрита указывается его форма, фаза заболевания (обострение, ремиссия), наличие ХПН и ее стадия.

Примеры формулировки диагноза

  • 1.    Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза обострения, хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия.
  • 2.    Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, фаза ремиссии, без нарушения функции почек.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами