Экстренная медицина

Пиелонефрит хронический — инфекционный неспецифический воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек.

Классификация хронического пиелонефрита

1.    По локализации:

• 1.1. Пиелонефрит односторонний.
• 1.2. Пиелонефрит двусторонний.
• 1.3. Пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку).
• 1.4. Пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).

2.По возникновению:

• 2.1. Пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием).
• 2.2. Пиелонефрит вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей урологического характера).

3.Фаза заболевания:

• 3.1. Фаза обострения.
• 3.2. Фаза ремиссии.

4.Клинические формы:

• 4.1. Гипертоническая.
• 4.2. Нефротическая.
• 4.3. Септическая.
• 4.4. Гематурическая.
• 4.5. Анемическая.
• 4.6. Латентная (малосимптомная).
• 4.7. Рецидивирующая.

5.Степень хронической почечной недостаточности.

Этиология хронического пиелонефрита

Наиболее часто хронический пиелонефрит вызывают кишечная палочка, микоплазма, вульгарный протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, в редких случаях — вирусы, грибки, сальмонеллы. Обострению и развитию заболевания способствуют охлаждение, нарушение уродинамики, камни мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, сахарный диабет, урологические манипуляции, перенесенный острый пиелонефрит.

Патогенез хронического пиелонефрита

Основные патогенетические факторы:

• 1) внедрение инфекции в почку урогенным (восходящим), лимфогенным, гематогенным путем, повреждение почечной ткани бактериальной флорой, эндотоксинами, развитие инфекционного воспаления. Инфицированию способствуют: нарушение уродинамики, оттока мочи, патологические рефлюксы;
• 2) в последнее время в развитии хронического пиелонефрита стали придавать значение вторичной сенсибилизации организма, развитию аутоиммунных реакций.

Клинические симптомы хронического пиелонефрита

1. Общая слабость, головная боль, снижение аппетита, боли в пояснице постоянного ноющего характера (нередко односторонние), болезненное, учащенное мочеиспускание; познабливание и даже ознобы при выраженном обострении, повышение температуры тела.

2. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, пастозность лица, болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко односторонняя); повышение артериального давления; увеличение левой границы сердца, симптом Тофило — в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть.

Лабораторные данные

1. OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ.

2. ОА мочи: щелочная реакция, моча мутная, снижение плотности; умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможна цилинд-рурия, бактериурия (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи).

3. Проба по Нечипоренко — преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.

4. Проба по Зимницкому — снижение плотности в порциях мочи в течение суток.

5. БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, α2- и γ-глобулинов, креатинина и мочевины (при развитии ХПН), появление СРП.

Инструментальные исследования

Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с одной или обеих сторон. Рентгеноурологическое исследование (выделительная или ретроградная пиелография): изменения и деформации чашечно-лоханочной системы. Хромо-цистоскопия: нарушение выделительной функции почек с обеих или с одной стороны. Радиоизотопная ренография: снижение секреторно-экскреторной функции почек с обеих или с одной стороны. Радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений. Ультразвуковое исследование почек: ассиметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи, кала. 2. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко. 3. Определение бактериурии — качественная проба с трифенилтетразолия хлоридом. 4. Исследование мочи на стериальность и определение чувствительности флоры мочи к антибиотикам. 5. Исследование мочи на БК. 6. БАК: мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, альдолаза, общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, СРП. 7. Обзорная рентгенография области почек. 8. Хромо-цистоскопия. 9. Выделительная пиелография, при недостаточной информативности — ретроградная пиелография. 10. Радиоизотопная ренография и сканирование почек. 11. Ультразвуковое сканирование почек. 12. ЭКГ. 13. Исследование глазного дна. 14. Проба Реберга — Тареева—исследование клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креа-тинину.

Пример формулировки диагноза

Хронический двусторонний пиелонефрит, рецидивирующий, фаза обострения, гипертоническая форма, хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.