Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Хроническая почечная недостаточность
Неотложные состояния в терапии - Заболевания моче-выделительной системы

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — патологический симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением  числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, расстройству всех видов обмена веществ, деятельности органов и систем, кислотно-щелочного равновесия.

Классификация хронической почечной недостаточности

Общепринятой классификации ХПН не существует. Наиболее распространена классификация Н. А. Лопаткина и И. Н. Кучинского (1973), согласно которой различают четыре стадии клинического течения ХПН:

  • латентную,
  • компенсированную,
  • интермиттирующую и
  • терминальную.

Терминальная стадия включает четыре периода: I, IIА, IIБ, III.

Стадии хронической почечной недостаточности (доуремические)

Периоды терминальной стадии

I период:  

  • Водовыделительная функция почек сохранена.
  • Резко снижен клиренс: до 10—15 мл/мин.
  • Азотемия 71 —107 ммоль/л с тенденцией к росту
  • Ацидоз умеренный, водно-электролитных нарушении нет

IIА период: Олиго-, анурия, задержка жидкости, дисэлектролитемия, гиперазотемия, ацидоз. Обратимые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов. Артериальная гипертензия. Недостаточность кровообращения ПА ст

IIБ период: Те же данные, что при IIА периоде, но более тяжелая сердечная недостаточность с нарушением кровообращения в большом и малом кругах ПБ ст.

III период: Тяжелая уремия, гиперазотемия (285 ммоль/л и выше), дисэлектролитемия, декомпенсированный ацидоз. Деком-пенсированная сердечная недостаточность, приступы сердечной астмы, анасарка, тяжелая дистрофия печени и других внутренних органов.

М. Я. Ратнер в зависимости от содержания креатинина выделяет четыре стадии ХПН: в I стадии уровень креатинина в плазме крови составляет 0,18—0,44 ммоль/л, во II — 0,44— 0,88, в III — 0,88—1,3 ммоль/л, в IV — более 1,3 ммоль/л. К синдромам, частично зависящим от стадии ХПН, автор относит ацидоз, анемию, азотемическую интоксикацию; к синдромам, не зависящим от стадии ХПН,— гипертензию, сердечную недостаточность, гипо- и гиперкалиемию.

Этиология хронической почечной недостаточности

Этиологическая классификация Н. А. Лопаткина и И. Н. Кучинского (1973).

1. Поражение паренхимы почек.

  • 1.1. Хронический гломерулонефрит.
  • 1.2. Хронический пиелонефрит.
  • 1.3. Поликистоз почек.
  • 1.4. Туберкулез почек.
  • 1.5. Амилоидоз почек.

2. Болезни сердца и сосудов:

  • 2.1. Хроническое поражение сердечной мышцы.
  • 2.2. Артериальная гипертензия (в том числе злокачественная).
  • 2.3. Заболевания почечных сосудов (фибромаскулярный, атеросклеротический, интрамуральный стеноз почечных артерий).

3. Системные заболевания:

  • 3.1. Системная красная волчанка.
  • 3.2. Ревматоидный артрит.
  • 3.3. Склеродермия.
  • 3.4. Узелковый периартериит.
  • 3.5. Дерматомиозит.
  • 3.6. Геморрагический васкулит.
  • 3.7. Периодическая болезнь.
  • 3.8. Миеломная болезнь.

4. Эндокринные заболевания:

  • 4.1. Сахарный диабет.
  • 4.2. Гиперпаратиреоз.

5. Динамическое или механическое нарушение проходимости мочевых путей:

  • 5.1. Верхние мочевые пути (мочекаменная болезнь, туберкулезный уретерит, фиброзный периуретерит, сдавление мочеточников опухолью, пострадиационные стриктуры мочеточников, ахалазия мочеточников).
  • 5.2. Нижние мочевые пути (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атония мочевого пузыря, малый мочевой пузырь—сморщенный или спастический, склероз шейки мочевого пузыря, аденома и рак простаты, стриктура уретры).

Патогенез. Основные патогенетические факторы:

  • 1. Нарушение выделительной функции почек и задержка продуктов азотистого обмена — мочевины, мочевой кислоты, креатинина, аминокислот, гуанидина, фосфатов, сульфатов, фенолов; токсическое влияние этих веществ на центральную нервную систему и другие органы и ткани.
  • 2. Нарушения электролитного обмена (гипокальциемия, гиперкалиемия).
  • 3. Нарушения водного баланса.
  • 4. Нарушение кроветворной функции почек, развитие анемии гипорегенераторного типа.
  • 5. Нарушение кислотно-щелочного равновесия — развитие, как правило, метаболического ацидоза.
  • 6. Активация прессорной функции почек и стабилизация артериальной гипертензии.
  • 7. Тяжелые дистрофические изменения во всех органах и тканях.

Клинические симптомы хронической почечной недостаточности

Астенический синдром: слабость, утомляемость, сонливость, снижение слуха, вкуса. Дистрофический синдром: сухость и мучительный зуд кожи, следы расчесов на коже, похудание, возможна настоящая кахексия, атрофия мышц. Желудочно-кишечный синдром: сухость, горечь и неприятный металлический вкус во рту, отсутствие аппетита, тяжесть и боли в подложечной области после еды, нередко поносы, возможно повышение кислотности желудочного сока (за счет снижения разрушения гастрина в почках), в поздних стадиях могут быть желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, паротит, энтероколит, панкреатит, нарушение функции печени. Сердечно-сосудистый синдром: одышка, боли в области сердца, артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, в тяжелых случаях — приступы сердечной астмы, отека легких; при далеко зашедшей ХПН — сухой или экссудативный перикардит, отек легких. Анемически-геморрагический синдром: бледность кожи, носовые, кишечные, желудочные кровотечения, кожные геморрагии, анемия. Костно-суставной синдром: боли в костях, суставах, позвоночнике (вследствие остеопороза и гиперурикемии). Поражение нервной системы: уремическая энцефалопатия (головная боль, снижение памяти, психозы с навязчивыми страхами, галлюцинациями, судорожными приступами), полинейропатия (парестезии, зуд, чувство жжения и слабость в руках и ногах, снижение рефлексов). Мочевой синдром: изогипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Ранние клинические признаки  хронической почечной недостаточности — полиурия и никтурия, гипопластическая анемия; затем присоединяются общие симптомы — слабость, сонливость, утомляемость, апатия, мышечная слабость. В последующем с задержкой азотистых шлаков возникают кожный зуд (иногда мучительный), носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, подкожные геморрагии; может развиться «уремическая подагра» с болями в суставах, тофусами. Для уремии характерен дис-пептический синдром — тошнота, рвота, икота, потеря аппетита вплоть до отвращения к еде, понос. Кожные покровы бледно-желтоватого цвета (сочетание анемии и задержки уро-хромов). Кожа сухая, со следами расчесов, синяки на руках и ногах; язык сухой, коричневый. При прогрессировании ХПН нарастают симптомы уремии. Задержка натрия приводит к гипертензии, часто с чертами злокачественности, ретинопатией. Гипертензия, анемия и электролитные сдвиги вызывают поражение сердца. В терминальной стадии развивается фибринозный или выпотной перикардит, свидетельствующий о неблагоприятном прогнозе. По мере прогрессирования уремии нарастает неврологическая симптоматика, появляются судорожные подергивания, усиливается энцефалопатия вплоть до развития уремической комы с сильным шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля). Характерна склонность больных к инфекциям; часто отмечаются пневмонии.

Прогноз плохой, улучшился с применением гемодиализа и трансплантации почек.

Лабораторные данные зависят от стадии хронической почечной недостаточности.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи. 2. Суточный диурез и количество выпитой жидкости. 3. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко. 4. БАК: общий белок, белковые фракции, мочевина, креати-нин, билирубин, трансаминаза, альдолазы, калий, кальций, натрий, хлориды, кислотно-щелочное равновесие. 5. Радиоизотопная ренография и сканирование почек. 6. Ультразвуковое сканирование почек. 7. Исследование глазного дна. 8. Электрокардиография.

Формулировка диагноза

При оформлении диагноза вначале указывается основное заболевание, затем стадия хронической почечной недостаточности и ее основные синдромы.

Пример формулировки диагноза
  • 1.    Хронический гломерулонефрит, смешанная (нефротическо-гипертоническая) форма, фаза обострения, хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия, умеренно выраженная гипохромная анемия.
  • 2.    Хронический двусторонний пиелонефрит, фаза обострения, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, период I, гипохромная анемия, артериальная гипертензия.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами