Хронический диффузный гломерулонефрит |
Неотложные состояния в терапии - Заболевания моче-выделительной системы |
Хронический диффузный гломерулонефрит — длительно (более года) протекающее иммуноалдергическос двустороннее заболевание почек, заканчивающееся их сморщиванием и смертью больных от хронической почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит может быть как исходом острого нефрита, так и первично-хроническим, без предшествующей острой атаки. Этиология и патогенез (см. Острый гломерулонефрит). Симптомы, течение хронического гломерулонефрита характеризуются теми же основными моментами, что и острый гломерулонефрит: отеками, артериальной гипертонией, мочевым синдромом и нарушением функции почек. В течении хронического гломерулонефрита выделяют стадии: а) почечной компенсации, т. е. достаточной азотовыделительной функции почек. Она может сопровождаться выраженным мочевым синдромом, но иногда долго протекает латентно, проявляясь лишь небольшой альбуминурией или гематурией; б) почечной декомпенсации, характеризующейся недостаточностью азотовыделительной функции почек. Мочевые симптомы могут быть менее значительными. Как правило, наблюдается высокая артериальная гипертония, отеки чаще умеренные. В этой стадии выражены гипоизостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием азотемической уремии. Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита:
Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломеруло-нефрита. Особенно часто они наблюдаются осенью и весной и возникают через 1—2 сут после воз-действия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции. При любом течении хронический диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию — вторично-сморщенную почку. Для вторично-сморщенной почки характерна картина хронической азоте- мической уремии (см. Хроническая почечная недостаточность). Диагноз хронического гломерулонефрита. При наличии в анамнезе острого гломерулонефрита и выраженной клинической картины диагноз не представляет больших трудностей. Однако при латентной форме, а также при гипертонической и гематурической формах его распознавание бывает весьма трудным. Если в анамнезе нет определенных указаний на перенесенный острый гломерулонефрит, то при умеренно выраженном мочевом синдроме приходится проводить дифференциальную диагностику с одним из многих одно- или двусторонних заболеваний почек. Следует помнить о возможности ортостатической альбуминурии. При дифференцировке от гипертонической болезни имеет значение время появления мочево-го синдрома по отношению к артериальной гипертонии. При хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может задолго предшествовать артериальной гипертонии или возникает одновременно с ней. Для хронического гломерулонефрита характерны также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам (за исключением обострений, протекающих с эклампсией) и более редкое или менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий. В пользу хронического гломерулонефрита говорят преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных (при окраске по Штернгаймеру — Мальбину) лейкоцитов, а также одинаковая величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашечек, что обнаруживается при рентгеноурологическом исследовании. Нефротическую форму хронического гломерулонефрита приходится отличать ог липоидного нефроза, амилоидоза и диабетического гломерулосклероза. В отношении дифференцировки от амилоидоза почек имеет значение наличие в организме очагов хронической инфекции и амилоидной дегенерации другой локализации. Так называемая застойная почка иногда дает повод к неправильному диагнозу, ибо Может протекать со значительной протеинурией при умеренной гематурии и высокой относительной плот-ностью мочи. Она часто сопровождается отеками, иногда артериальной гипертонией. О застойной почке говорят наличие самостоятельного первичного заболевания сердца, увеличение печени, расположение отеков преимущественно на нижних конечностях, меньшая выраженность гиперхолестеринемии и мочевого синдрома, а также исчезновение его при уменьшении сердечной декомпенсации. Лечение. Необходимо устранение очагов инфекции (удаление миндалин, санация полости рта). Длительные диетические ограничения (соли и белков) не предупреждают перехода острого нефрита в хронический. Больные хроническим нефритом должны избегать охлаждения, особенно воздействия влажного холода. Им рекомендуется сухой и теплый климат. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии осложнений показано санаторно-курортное лечение в Средней Азии (Байрам-Али) или на Южном берегу Крыма (Ялта). Постельный режим необходим только в период значительных отеков или сердечной недостаточности, а также при уремии. Для лечения больных хроническим гломерулонефритом существенное значение имеет диета, которую изменяют в зависимости от формы и стадии заболевания. При нефротической и смешанной формах (отеки) поступление хлорида натрия с пищей не должно превышать 1,5 —2,5 г в сутки, для чего прекращают солить пищу. При достаточной выделительной функции почек (нет отеков) пища должна содержать достаточное количество белка — 1 —1,5 г/кг в виде животного белка, богатого полноценными фосфорсодержащими аминокислотами. Это нормализует положительный азотистый баланс и компенсирует белковые потери. При гипертонической форме рекомендуется умеренно ограничивать прием хлорида натрия (поваренной соли до 3 — 4 г в сутки) при нормальном содержа-нии белков и углеводов. Латентная форма существенных ограничений в питании больных не требует, оно должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами. Витамины (С. комплекс В. А) должны входить в рацион и при других формах хронического гломерулонефрита. Следует указать, что длительная безбелковая диета без соли нс предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных. Особенно большое значение имеет кортикостероидная терапия, являющаяся основой патогенетической терапии при ном заболевании. На курс лечения применяют 1500-2000 мг преднизолона (преднизона) или 1200— 1500 мг триамцинолона. Начинают лечение обычно с 10—20 мг преднизо-лона и доводят дозу до 60 — 80 мг в сутки (дозу триамцинолона увеличивают с 8 до 48 — 64 мг), а затем постепенно снижают ее. Рекомендуется проводить повторные полные курсы лечения (при обострениях) или поддерживающие небольшие курсы. Иногда назначают прерывистые курсы лечения глюкокортикоидами — 3 дня в неделю ежедневно, которые снижают выраженность стероидного кушингоидного синдрома, частоту стероидных язв, сохраняя, по-видимому, лечебный эффект гормонов. На фоне приема кортикостероидных гормонов возможно обострение скрытых очагов инфекции. В связи с этим лечение кортикостероидами лучше проводить, назначая одновременно антибио-тики, или после удаления очагов инфекции (например, тонзиллэктомия). Противопоказанием к назначению кортикостероидов у больных хроническим гломерулонефритом является прогрессирующая азотемия. При умеренной артериальной гипертонии (180/110 мм рт. ст.) лечение кортикостероидами можно проводить, одновременно применяя гипотензивные сред-ства. Высокая гипертония требует предварительного снижения АД. При противопоказаниях к кортикостероидной терапии или при ее неэффективности рекомендуется применение негормональных иммунодепрессантов: азатиоприна (имуран), 6-меркаптопурина, циклофосфана. Эти препараты более эффективными лечение ими лучше переносится больными при одновременном приеме преднизолона в умеренных дозах (по 10—30 мг в сутки), что предупреждает токсические влияния иммунодепрессантов на лейкопоэз. В поздних стадиях — при склерозе клубочков и атрофии с высокой гипертонией — иммунодепрессанты и кортикостероиды противопоказаны, так как иммунологической активности в клубочках уже нет и продолжение такого лечения только усугубляет гипертонию. Иммунодепрессивным свойством обладают препараты 4-аминохинолинового ряда — хингамин (делагил, резохин, хлорохин), гидроксихлорохин (плаквенил). Резохин (или хлорохин) применяют по 0,25 г 1—2 — 3 раза в день в течение 2-3—8 мес. Резохин может вызывать побочные явления — рвоту, поражение зрительных нервов, поэтому необходим контроль офтальмолога. Индометацин — производный индола (метиндол, индоцид) является нестероидным противо-воспалительным препаратом. Предполагают, что, помимо оказания обезболивающего и жаропони-жающего действия, индометацин воздействует на медиаторы иммунологического повреждения. Под влиянием индометацина снижается протеинурия. Назначают его внутрь по 25 мг 2 — 3 раза в день, затем в зависимости от переносимости увеличивают дозу до 100—150 мг в сутки. Лечение проводится длительно, в течение нескольких месяцев. Одновременное применение стероидных гормонов и индометацина позволяет значительно снизить дозу кортикостероидов с постепенной полной их отменой. Осаждение фибрина в клубочках и артериолах, участие фибрина в образовании капсульных «полулуний», нерезкое повышение содержания в плазме фибриногена служат патогенетическим обоснованием антикоагулянтной терапии хронического гломерулонеф- рита. Усиливая фибринолиз, нейтрализуя комплемент, гепарин воздействует на многие аллергические и воспалительные проявления: снижает протеинурию, уменьшает диспро- теинемию, улучшает фильтрационную функцию почек. Назначаемый в/м по 20 000 ЕД в день или в/в капельно (1000 ЕД в час) гепарин может применяться в сочетании с кортикостероидами и цитостатиками. При смешанной форме хронического гломерулонефрита (отечный и выраженный гипертонический синдром) показано применение натрийуретиков, так как они оказывают выраженное диуретическое, и гипотензивное действие. Гипотиазид применяют по 50 — 100 мг 2 раза в день, лазикс по 40—120 мг в сутки, этакриновую кислоту (урегит) по 150—200 мг в сутки. Салуретики целесообраз-но комбинировать с противоальдостероновым препаратом альдактоном (верошпирон) — по 50 мг 4 раза в день. Мочегонный эффект гипотиазида сопровождается выделением с мочой калия, что может быстро приводить к гипокалиемии с развитием свойственных ей общей слабости, адинамии и нарушения сократительной способности сердца. Поэтому следует одновременно назначать панангин или раствор хлорида калия. При упорных отеках на фоне гипопротеинемии можно рекомендовать применение высокомолекулярного углевода — полиглюкина (декстрана) в виде капельного внутривенного введения 500 мл раствора, что повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, спо-собствует перемещению жидкости из тканей в кровь и вызывает диурез. Полиглюкин лучше действует на фоне лечения преднизолоном или диуретиками. Ртутных мочегонных средств при почечных отеках следует избегать, так как их диуретическое действие связано с токсическим влиянием на канальцевый эпителий и клубочки почек, что приводит наряду с увеличением диуреза к снижению фильтрационной функции почек. Малоэффективны при лечении почечных отеков и пуриновые производные — теофиллии, эуфиллин и др. При лечении гипертонической формы хронического гломерулонефрита могут быть использованы гипотензивные средства, применяемые при лечении гипертонической болезни: резерпин; ре-зерпин с гипотиазидом, симпатолитики. Можно назначать и ганглиоблокирующие препараты, в частности гексоний и пентамин. Однако следует избегать резких колебаний АД и его ортостатического падения, которые могут ухудшить почечный кровоток и фильтрационную функцию почек. Эти гипотензивные препараты желательно сочетать с резерпином, что уменьшает склонность к резким колебаниям АД и ведет к более медленному и постепенному его снижению. При гипертонической форме хронического гломерулонефрита показаны препараты, подавляющие синтез катехоламинов в надпочечниках. Это альфа-метилдофа (альдомет, допегит), которые назначают по 0,75—1 г в сутки. В ряде случаев при артериальной гипертонии больным может быть назначен сульфат магния; при внутривенном и внутримышечном введении в виде 25 % раствора может снижать АД и улучшать функцию почек с диуретическим эффектом. Он особенно показан в преэклампсическом периоде и при лечении эклампсии, которая может наблюдаться при обострении хронического гломерулонефрита, так как способствует уменьшению отека мозга. Лечение в конечной стадии хронического нефрита см. в разделе «Почечная недостаточность хроническая». Прогноз. Исходом хронического гломерулонефрита является сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности — хронической уремии. Иммунодепрессивная терапия зна-чительно изменила течение болезни. Наблюдаются случаи полной ремиссии болезни с исчезновени-ем как общих, так и мочевых симптомов. Справочник практического врача / Под ред. А. И. Воробьева. — М.: Медицина, 1982 |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами