Экстренная медицина

Выделяют две фазы ревматизма:

Активность болезни может быть

Для суждения об активности используются как выраженность клинических проявлений, так и изменения лабораторных показателей. Классификация проводится также по локализации активного ревматического процесса (кардит, артрит, хорея и т. д.), по характеру резидуальных явлений (миокардиосклероз и др.), по состоянию кровообращения, по течению болезни (острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее и латентное).

В последние годы характер течения ревматизма определенно изменился. Резко уменьшилось число больных с наиболее яркими, бурными проявлениями заболевания. Значительно реже стали встречаться ревматические полиартриты и тем более полисерозиты. Преобладают больные с преимущественно кардиальными проявлениями и затяжным и непрерывно рецидивирующим течением. Прочие висцеральные поражения стали казуистикой.

Диагноз ревматизма. Подозрение на ревматизм должно вызывать любое заболевание, возникшее через 1 — 3 нед после ангины либо другой носоглоточной инфекции или охлаждения и характеризующееся признаками поражения суставов и сердца.

Наиболее существенными диагностическими критериями являются объективные признаки кардита, быстро обратимый артрит крупных суставов, малая хорея, кольцевая эритема и подкожные узелки с быстрым обратным развитием. Три последних синдрома, несмотря на очень высокую спе-цифичность, встречаются настолько редко, что у большинства больных не могут оказать никакой помощи в распознавании болезни. Значение дополнительных диагностических признаков (лихорадка, артралгии и т. п.) очень невелико. Субъективные расстройства и анамнестические указания (на артрит, ревмокардит и т. п.), не подтвержденные документально, не могут служить основанием для диагноза ревматизма. Как уже указывалось, повышение СОЭ и другие измененные лабораторные показатели хорошо характеризуют активность ревматизма, но тем не менее совершенно не специфичны для него.

Отсутствие порока сердца при указаниях на многочисленные «атаки ревматизма» в прошлом (особенно в детском возрасте) часто позволяет отвергнуть диагноз этого заболевания. Сочетание по-вышенной температуры с нормальной СОЭ практически исключает диагноз активного ревматизма. Необходимо иметь в виду также, что больным ревматизмом совершенно не свойствен «уход в болезнь», невротизация и стремление подробно и красочно описывать свои ощущения. Напротив, они стараются избежать госпитализации, а амбулаторно лечатся нерегулярно (кроме больных с тяжелы-ми пороками сердца). Весьма существенна для распознавания ревматизма эволюция болезни: быстрая обратимость суставных и кожных симптомов и значительная стойкость сердечных изменений.

Важно дифференцировать ревматизм от аллергического (инфекционно-аллергического) миокардита, особенностью которого является частая диссоциация между отчетливыми сердечными изменениями и невысокими (часто нормальными) лабораторными признаками (СОЭ, глобулины, фиб-риноген и др.); пороки сердца никогда не образуются. Больным функциональной кардиопатией свойственны эмоциональная окрашенность жалоб, их многообразие и неадекватность отсутствию объективной сердечной патологии. Наиболее часты жалобы на постоянные боли в области сердца, совершенно не характерные для ревматизма, и никогда не наблюдается достоверных признаков органического поражения сердца, нормальны лабораторные показатели.

Прогноз ревматизма. Непосредственная угроза жизни от собственно ревматизма возникает крайне редко и почти исключительно в детском возрасте в связи с диффузным миокардитом. У взрослых преиму-щественно суставные и кожные формы протекают наиболее благоприятно. Хорея чаще сочетается с меньшими изменениями сердца. В основном прогноз при ревматизме определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень миокардиосклероза). Одним из главных прогностических критериев является степень обратимости симптомов ревмокардита. Непрерывно рецидивирующие ревмокардиты в этом отношении наиболее неблагоприятны. При поздно начатом лечении вероят-ность образования пороков увеличивается. У детей ревматизм протекает тяжелее и чаще приводит к стойким клапанным изменениям. При первичном заболевании в возрасте старше 25 лет процесс те-чет благоприятно, а порок сердца образуется очень редко. Если первичный ревматизм протекал без явных признаков ревмокардита или последние оказались полностью обратимыми, то можно пола-гать, что будущие рецидивы также не приведут к формированию клапанного порока. Если со време-ни установления диагноза конкретного порока сердца прошло более 3 лет, то вероятность формиро-вания нового порока невелика, несмотря на сохраняющуюся активность ревматизма.

Лечение ревматизма. Установление диагноза активного ревматизма является основанием для госпитали-зации, особенно при тяжелых формах болезни. Для больных с легким течением возможно также ле-чение в домашних условиях. При этом терапия осуществляется по общим принципам, но гормональ-ные препараты назначают лишь в исключительных случаях и под особым контролем. В диете реко-мендуется ограничивать поваренную соль и отчасти углеводы (приблизительно до 300 г в день). Ко-личество белка целесообразно увеличить (до 2 г на 1 кг массы тела). Важная роль отводится фруктам и овощам в связи с содержанием в них аскорбиновой кислоты, витамина Р и калия.

Основой современного лечения большинства больных активным ревматизмом является раннее сочетанное применение глюкокортикоидов (преднизолон, триамцинолон, дексаме- тазон) в по-степенно уменьшающихся дозах и одного из таких противовоспалительных средств, как ацетилсали-циловая кислота, индометацин, вольтарен, бруфен, бутадион. Начальные суточные дозы преднизо-лона составляют обычно 20 — 30 мг, триамцинолбна — 16 — 20 мг, дексаметазона 2 — 2,5 мг. Пер-вое уменьшение дозы производят после достижения клинического улучшения, но не раньше чем че-рез неделю от начала лечения. В дальнейшем снижение суточных доз продолжается (практически на '/? таблетки препарата через каждые 5—8 дней). Курсовые дозы преднизолона (преднизона) обычно около 500 — 800 мг, триамцинолона — 400—500 мг, дексаметазона — 70 — 80 мг. Синдрома отме-ны гормонов при ревматизме практически не бывает, в связи с чем при необходимости (внезапное развитие серьезных осложнений) даже высокую дозу кортикостероидов у больного ревматизмом можно резко умерьшить или отменить. Лучшим гормональным препаратом для лечения ревматизма является преднизолон; у больных с выраженной недостаточностью кровообращения определенные преимущества приобретает триамцинолон, в наименьшей степени задерживающий натрий и воду. Лечебный эффект глюкокортикоидов при ревматизме тем значительнее, чем выше активность болез-ни. Поэтому больным с особенно высокой активностью ревматизма (панкардит, полисерозит и т. п.) начальную дозу гормональных препаратов следует увеличить (до 35—40 мг преднизолона или еще больше).

Нестероидные противовоспалительные препараты применяют в постоянной, неснижающейся дозе в течение всего времени пребывания больного в стационаре и не менее 1 мес после выписки. Суточная доза ацетилсалициловой кислоты составляет при этом 3 — 4 г, вольтарена — 100— 150 мг, бруфена — 800— 1200 мг, бутадиона — 0,45 — 0,6 г, амидопирина — 1,5 —2 г, салицилата натрия — около 4 г, индометацина— 75—150 мг. Лучшим из них является вольтарен, который оказывает мощное противовоспалительное действие и очень хорошо переносится. Индометацин обладает выраженным антивоспа- лительным влиянием, но часто оказывает побочное действие (головокружение, головная боль, желудочно-кишечные расстройства). Лечебный эффект бруфена заметно слабее, и его достоинством считается очень малое количество осложнений. Бутадион является очень эффективным средством, но его применение при пороках сердца рискованно из-за возможной задержки жидкости. При необходимости указанные препараты с успехом применяют в качестве единственного антиревматического средства.

Использование пенициллина для лечения ревматизма обосновано при наличии явного инфек-ционного очага или признака возможной стрептококковой инфекции (отчетливо повышенные титры противострептококковых антител, обнаружение стрептококкового антигена в крови или моче). Длительность курса пенициллинотерапии в таких случаях составляет 7—10 дней. Длительное и не строго обоснованное применение пенициллина или других антибиотиков при ревматизме нерационально, так как они не обладают лечебным действием на собственно ревматический процесс.

У больных с хроническим (затяжным и непрерывно рецидивирующим) течением ревматизма рассмотренные методы лечения, как правило, малоэффективны или безрезультатны. Лучшим мето-дом терапии в таких случаях является длительный (до 1 года и более) прием хинолиновых препара-тов: хлорохина (делагил, резохин) — по 0,25 г в сутки или плаквенила по 0,3 —0,2 г в сутки под ре-гулярным врачебным контролем. Эффект этих средств начинает проявляться не ранее чем через 3 — 6 нед, а достигает максимума через 6—10 мес непрерывного приема. При особенно длительном назначении данных лекарств (более 1 года) их доза может быть уменьшена на 50 %, а в летние меся-цы возможны перерывы в лечении. Делагил и плаквенил можно комбинировать с любыми другими антиревматическими лекарствами, которые на фоне назначения хинолиновых средств нередко ока-зывают более заметное лечебное действие.

При ревматизме, протекающем с недостаточностью кровообращения, назначают сердечные гликозиды. У больных с выраженным ревмокардитом они дают эффект только при одновременном применении противоревматических средств. Если недостаточность кровообращения развивается в связи с очевидным активным ревмокардитом, то в лечебный комплекс нужно включать и гормональные препараты, не вызывающие существенной задержки жидкости, т. е. преднизолон и особенно триамцинолон. Дексаметазон в этих случаях не показан. Одновременно строго ограничивают жидкость (до 600 — 800 мл в сутки), поваренную соль и назначают мочегонные, Применение кортикостероидов, сердечных гликозидов и мочегонных следует сочетать с назначением калийных препаратов, в частности панангина либо калия хлорида или ацетата. Эти препараты оказывают и умеренное мочегонное действие.

После выздоровления от активного ревматизма больных целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключаются. При минимальной активности ревматизма на фоне продолжающегося лекарственного анти-ревматического лечения можно направлять больных без пороков сердца либо с недостаточностью митрального или аортального клапанов при отсутствии декомпенсации в специализированные санатории Кисловодска или Южного берега Крыма (Ялта), а больных с недостаточностью кровообращения I стадии, в том числе с нерез-кими митральными стенозами — только в Кисловодск. Противопоказаниями к курортному лечению являются выраженные признаки активного ревматизма (II и III ступени), тяжелые комбинированные или сочетанные пороки сердца, недостаточность кровообращения II или III стадии.

Профилактика ревматизма. Первичная профилактика ревматизма — активная санация очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых стрептококковых заболеваний. В частности, рекомендуется лечение всех больных острым фарингитом, катаром дыхательных путей и особенно ангиной инъекциями пенициллина по 300000 БД 2 — 3 раза в сутки в течение 10 дней. Эти мероприятия наиболее важны при уже развившемся ревматизме, т. е. для его вторичной профилактики. Если у больного в неактивной фазе ревматизма появились первые признаки предположительно стрептококковой инфекции, то, помимо обязательного 10-дневного курса пенициллинотерапии (по 600000 — 900000 БД в сутки), он должен в течение этого же срока принимать и противоревматические сред-ства: ацетилсалициловую кислоту по 2 — 3 г, индометацин по 50 — 75 мг, амидопирин по 1 — 1,5 г, бутадион по 0,3 — 0,45 г в сутки и т. п.

Всех больных ревматизмом берут на диспансерный учет; их осматривает врач не реже чем 1 раз в 6 мес. В последние годы наиболее перспективной считается круглогодичная профилактика ревматизма. При этом методе в течение 5 лет после первичного заболевания или явного рецидива больной получает 1 раз в месяц внутримышечную инъекцию 1 500000 БД дюрантного препарата пенициллина — бициллина-5. Учитывая небезразличность постоянных инъекций бициллина (учащение аллергических реакций), целесообразно применять этот метод преимущественно в тех случаях, когда доказана роль стрептококка в развитии первичного ревматизма или его рецидивов. Профилактика рецидивов у больных часто, рецидивирующим ревматизмом — назначение им хинолиновых препаратов.