Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Острый лейкоз. Основные формы лейкозов
Неотложные состояния в терапии - Болезни системы крови
Острые лейкозы. По морфологическим (цитохимическим) критериям выделяют 10 основных форм острых лейкозов:
  • лимфобластную,
  • миелобластную,
  • промиелоцитарную,
  • миеломонобластную,
  • монобластную,
  • мегакариобластную,
  • эритромиелоз,
  • плазмобластную,
  • недифференцируемую,
  • мало-процентный острый лейкоз.
Для всех острых лейкозов характерны нарастающая «беспричинная» слабость, недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией. Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки в развернутой стадии встречается не при всех формах острых лейкозов, но может развиваться независимо от формы острого лейкоза в терминальной стадии. Болезненность костей при поколачивании, зависящая от инфильтрации тканей лейкозными клетками, свидетельствует о нарастании процесса. Нередок геморрагический синдром, обусловленный прежде всего тромбоцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петёхиальная сыпь на коже, особенно голеней. В легких, миокарде и других тканях и органах могут появляться лейкраные бластные инфильтраты.

Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент бластных клеток. На ранних этапах их в крови может не быть, часто выражена цитопения; для постановки диагноза необходима пункция костного мозга, которую при необходимости можно делать амбулаторно. В костном мозге отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов при всех острых лейкозах, за исключением острого мало-процентного лейкоза, при котором в течение многих месяцев в крови и костном мозге процент бластных клеток может быть менее 15 — 20; причем в костном мозге при этой форме; как правило, процент бластов меньше, чем в крови.
Форма острого лейкоза устанавливается с помощью гистохимических методов.

Наиболее частая форма острого лейкоза у взрослых — миелобластный и миеломонобластный лейкозы. В начале заболевания при этих формах печень и селезенка обычно нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены, вместе с тем нередки глубокая гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения. Бластные клетки имеют структурные ядра с нежной сетью хроматина, нередко несколько мелких нуклеол; цитоплазма бластных клеток содержит азурофильную зернистость или тельца Ауэра, которые дают положительную реакцию на пероксидазу и липиды. При миеломонобластном лейкозе в цитоплазме выявляются не только эти вещества, но и альфа-нафтилэстераза, характерная для элементов моноцитарного ряда, которая подавляется фторидом натрия.

Острый лимфобластный лейкоз чаще встречается у детей. Как правило, с самого начала протекает с лимфаденопатией, увеличением селезенки, оссалгиями. В крови вначале может отмечаться лишь умеренная нормохромйая анемия. Властные клетки имеют округлое ядро с нежной сетью хроматина и 1 — 2 нуклеолами, беззернистую узкую цитоплазму. При ШИК-реакции в цитоплазме выявляются глыбки гликогена, сосредоточенные в виде ожерелья вокруг ядра. Следует подчеркнуть, что при выполнении , программы лечения (см. ниже) выздоравливают до 50% детей. Под выздоровлением в данном случае понимают длительность ремиссии 5 лет и более.

Острый промиелоцитарный лейкоз довольно редок и до последнего времени характеризовался быстротой течения. Ему присущи выраженная кровоточивость и гипофиб- риногенемия. Лим-фатические узлы, печень и селезенка обычно не увеличены. В гемограмме анемия, выраженная тромбоцитопения, в костном мозге большой процент атипических бластов. Властные клетки различной величины и формы имеют цитоплазму, густо заполненную в одних клетках крупной фиолетово-бурой зернистостью, располагающейся и на ядре, в других — мелкой обильной азурофильной зернистостью; нередки тельца Ауэра. Зернистость содержит кислые сульфатированные мукополисахари-ды. Ядра этих лейкозных клеток в крови нередко имеют двудбльчатую форму, еще чаще их бывает трудно различить из-за обилия зернистости в цитоплазме. Непосредственной причиной смерти больного острым промиелоцитарным лейкозом чаще всего бывает кровоизлияние в мозг.

Острый монобластный лейкоз относительно редок. Типичное начало этой формы мало отличается от миелобластной. Частый симптом — гиперплазия слизистой оболочки десен из-за лейкемических пролифератов в них. В крови вначале может быть относительно сохранен гранулоцитарный росток, много зрелых в большей или меньшей степени уродливых моноцитов. Властные клетки имеют бобовидное структурное ядро с несколькими нуклеолами и серовато-голубую цитоплазму, иногда со скудной азурофильной зернистостью. Цитохимически выявляется положительная реакция на альфа-нафтилэстеразу, подавляемая фторидом натрия, слабоположительная реакция на перокси-дазу и липиды. В сыворотке крови и моче этих больных высок уровень лизоцима.

Острый плазмобластный лейкоз
характеризуется появлением в костном мозге и крови плазмобластов и плазмоцитов с чертами клеточного атипизма; наряду с ними немало недифференцируемых бластов. Характерные цитохимические признаки этой формы острого лейкоза неизвестны; ее особенностью является обнаружение парапротеина в сыворотке. Нередко выражены экстрамедуллярные лейкемические очаги — увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, лейкемиды в коже, яичках.

Острый мегакариобластный лейкоз
очень редок, для него характерно присутствие в костном мозге и крови мегакариобластов — клеток с бластным, но гиперхромным ядром, узкой цитоплазмой с нитевидными выростами, а также недифференцированных бластов. Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Характерен тромбоцитоз (более 100 104 в 1 мкл).

Острый эритромиелоз встречается сравнительно редко. Заболевание характеризуется гипер-плазией клеток красного ряда без признаков резкого гемолиза. Клинические симптомы: прогресси-рование нормо- или гиперхромной анемии без ретикулоцитоза (обычно до 2%), нерезкая иктеричность из-за распада эритрокариоцитов, нарастающие лейкопения и тромбоцитопения. В костном мозге повышено содержание клеток красного ряда с наличием многоядерных эритробластов и не-дифференцированных властных клеток. В отличие от других форм острого лейкоза опухолевые клетки красного ряда нередко дифференцируются до стадии оксифильного нормоцита или до эритроцита. Острый эритромиелоз часто трансформируется в острый миелобластный, реже в миело-монобластный лейкоз.

Нейролейкемия является одним из частых осложнений острого лейкоза, реже хронического миелолейкоза. Нейролейкемия — это лейкемическое поражение ("инфильтрация) нервной системы. Особенно часто это осложнение возникает при остром лимфобластном лейкозе детей, реже — при других формах острого лейкоза. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга.

Клиника нейролейкемии складывается из менингеального и гипертензионного синдромов. Отмечают стойкую головную боль, повторную рвоту, вялость, раздражительность. Выявляют отек дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов и менингеальные знаки. В спинномозговой жидкости высокий властный цитоз. Обнаружение высокого цитоза и властных клеток в спинномозговой жидкости — более ранний признак нейро лейкемии, чем описанная клиническая картина.

Лечение острых лейкозов
 
При остром лейкозе больным показана срочная госпитализация. В отдельных случаях при точном диагнозе возможно цитостатическое лечение в амбулаторных условиях.

При острых лейкозах применяют патогенетическое лечение для достижения ремиссии с помощью комбинированного введения цитостатических препаратов с целью иквидации всех явных и предполагаемых лейкемических очагов, при этом возможна выраженная депрессия кроветворения.

Ремиссией при остром лейкозе называют состояние, при котором в крови уровень тромбоцитов выше 10 • 104 в I мкл, лейкоцитов — выше 3 * 103 в 1 мкл, в костном мозге бластов менее 5 %, а лимфоидных клеток менее 30 %, нет внекостномозговых лейкемических пролиферагов. При остром лимфобластном лейкозе детей обязательным критерием полноты ремиссии является нормальный со-став спинномозговой жидкости.

При остром лимфобластном лейкозе у детей наиболее эффективна для достижения ремиссии комбинация винкристина, назначаемого в дозе 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) 1 раз в неделю в/в, и преднизолона, который дают ежедневно в таблетках в дозе 40 мг/м2. С помощью этой терапии ремиссия достигается примерно у 95 % детей за 4 — 6 нед. Уже в период достижения ремиссии начинается профилактика нейролейкемии: первую спинномозговую пункцию следует делать на следующий день после установления диагноза острого лимфобластного лейкоза и при этом вводить интралюмбально метотрексат (аметоптерин) в дозе 12,5 мг/м2. Спинномозговые пункции с введением метотрексата в указанной дозе повторяют каждые 2 нед до получения ремиссии. Сразу по достижении ремиссии проводят специальный профилактический курс, включающий облучение головы в дозе 2400 рад с двух латеральных полей с захватом I и II шейных позвонков, но с защитой глаз, рга, всей области лицевого скелета, и одновременное 5-кратное (за 3 нед облучения) интралюмбальное введение мето-трексата в той же дозе (12,5 мг/м2). В случае диагностирования нейролейкемии во время люмбаль-ной пункции профилактическое облучение головы отменяется, проводится терапия нейролейкемии с помощью интралюмбального введения двух цитостатических препаратов: метотрексата в дозе 10 мг/м2 и цитозара, который начинают вводить с дозы 5 мг/м2 и постепенно повышают дозу до 30 мг/м2.

В период ремиссии острого лимфобластного лейкоза детей проводится непрерывная цитоста-тическая терапия или тремя цигостатическими препаратами [6-меркаптопурин (50 мг/м2 в день) еже-дневно, циклофосфан (200 мг/м2 1 раз в неделю), метотрексат (20 мг/м2 1 раз в неделю)] или по опре-деленным программам, включающим большее число цитостатических препаратов; лечение продол-жается 3!/2 — 5 лет.

При остром миелобластном лейкозе и других формах лейкозов в известной мере эффективной и легко переносимой является цитостатическая комбинация ВАМП - 8-дневный курс (метотрексат — 20 мг/м2 в/в в 1-й и 4-й дни курса, винкристин — 2 мг на 2-й день курса в/в, 6-меркаптопурин — 60 мг/м2 ежедневно с 1-го по 8-й день, преднизолон — 40 мг/м2 ежедневно с 1-го по 8-й день в таблетках). Повторяют курс через 9 дней перерыва. Применяют и другие комбинации цитостатиков, в которые входят цитозар и рубомицин, цитозар, циклофосфан, винкристин и преднизолон (СОАР) и др.

При остром промиелоцитарном лейкозе наиболее эффективны комбинации, включающие ру-бомицин и преднизолон, цитозар и рубомицин. Развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания при этой форме острого лейкоза делает необходимым применение таких подавляющих его средств, как контрикал (100000 ЕД и более в сутки) и гепарин [(5— 10)-Ю2 ЕД в сутки].

В период миелодепрессии важнейшими элементами поддерживающей терапии являются, с одной стороны, купирование тромбоцитопенической кровоточивости с помощью переливания тромбоцитной массы, 3 — 4 дозы 2 раза в неделю (готовится от одного донора), с другой стороны, с помощью подавления инфекционных очагов антибиотико-тералией.

С целью профилактики инфекционных осложнений больного острым лейкозом, у которого уровень лейкоцитов в крови меньше 1000 клеток в 1 мкл, следует помещать в асептическую палату. Воздух в такой палате в течение 16 ч облучают ультрафиолетовыми лампами, медицинский персонал при входе в палату надевает стерильные бахилы, шапочку, маску, обрабатывает руки раствором хлорамина.

В период ремиссии при всех формах острого лейкоза, исключая острый лимфобластный лейкоз детей, о котором говорилось особо, амбулаторно проводится курсовая цитостатическая терапия, преимущественно теми комбинациями цитостатических препаратов, с помощью которых была до-стигнута ремиссия. Комбинации препаратов можно чередовать, изменять, если не удается полностью контролировать процесс.

Справочник практического врача / Под ред. А. И. Воробьева. — М.: Медицина, 1982
 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами