Экстренная медицина

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ - особая группа опухолей лимфатической системы, где опухолевые клетки (лимфоциты или плазматические) синтезируют иммуноглобулин (Ig). Поскольку эти лейкозы, как и другие, возникают из одной первоначально измененной клетки, вся масса опухолевых клеток оказывается производящей какой-то один Ig, который, даже будучи нормальным, оказывается для организма в целом бесполезным или вредным из-за своей крайней избыточности. Как правило, при этом синтез остальных Ig сниженый постепенно нарастает иммунологическая несостоятельность организма. К парапротеинемическим гемобластам относятся миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей. Эти лейкозы своим клеточным субстратом имеют преимущественно зрелые элементы — пдазмоциты, лимфоциты, поэтому должны относиться к группе хронических лейкозов. Кроме того, способность к синтезу однотипного — моноклонового (т. е. производимого клетками, происходящими из одной первоначально измененной клетки) Ig обладают следующие опухоли кроветворной системы: острый плазмобластный лейкоз, редкие формы лимфосарком и редкие формы зрелоклеточных лимфатических внекостномозго- вых опухолей — лимфом (лимфоцитом).

Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома) представляет собой костномоз-говую опухоль, состоящую из плазматических клеток разной степени зрелости. Выход плазматиче-ских клеток в периферическую кровь, хотя и бывает иногда, нехарактерен для этого лейкоза.

Клиническая картина в начале болезни не имеет характерных черт. По мере прогрессирования процесса появляются боли в позвонках, радикулярный синдром, боли в ребрах, обусловленные разрушением (гнездным или диффузным) костей растущей плазмоцитомой. Иногда ведущими становятся признаки, связанные с угнетением продукции костного мозга; анемия, гранулоцитопения с ее инфекционными осложнениями, тромбоцитопенический геморрагический синдром. В других случаях ведущим симптомом довольно быстро становится нарастающая протеинурия, почечная недостаточность.

Патогенез описываемых явлений различен. Костный деструктивный процесс обусловлен остеолитическим влиянием на кость опухолевых лимфоцитарных предшественников миеломных клеток. Недостаточность продукции нормальных иммуноглобулинов вызвана угнетением нормаль-ного лимфоцитопоэза опухолевыми клетками. В основе почечной патологии лежит отложение в канальцах и клубочках имеющегося в избытке моноклонового Ig или его дериватов. На этой основе развиваются склеротические процессы в почках с прогрессирующей их недостаточностью. Белковые отложения в тканях внутренних органов, суставов могут провоцировать развитие соответствующей патологии, в частности появление сердечной недостаточности, ревматоидоподобного синдрома и т. п. Угнетение продукции нормальных Ig ведет к недостаточной выработке антител, склонности к инфекциям. Избыток белковой продукции может приводить к появлению синдрома повышенной вязкости (резкий астенический синдром, нарушения кровообращения по микроциркуляторному типу, тромбозы, инфаркты внутренних органов, геморрагический синдром по типу васкулита).

Диагноз устанавливают на основании обнаружения высокого содержания плазматических (иногда атипичных) клеток в костном мозге (выше 15%) появления моноклонового Ig в сыворотке крови (нередко и в моче) в виде узкой полосы на электро-фореграмме (М-градиент), снижения уровня нормальных Ig (по данным иммуноэлектрофореза). В сомнительных случаях, например при несекретирующей миеломе, отсутствии высокого процента плазмоцитов в костном мозге, диагноз устанавливают в специализированном учреждении. Подозрительны на миеломную болезнь следующие признаки: немотивированное нарастающее на протяжении ряда лет повышение СОЭ (следствие избытка гамма-глобулинов в крови), упорная протеинурия (не альбуминурия, а глобу- линурия, устанавливаемая методом электрофореза мочи), появление остеодеструктивных очагов, анемия, лейкоцито- и тромбоцитопения.

Лечение Миеломной болезни обычно начинается в стационаре назначением цитостатических препаратов: цик-лофосфана или сарколизина вместе с преднизолоном и метандростенолоном (неробол) или ретабо-лилом. Сарколизин назначают в дозе 10 мг в сутки через день или ежедневно, по 200—300 мг на курс. В течение всего курса дают преднизолон в суточной дозе 10 — 20 мг, ретаболил по 50 мг в/м 1 раз в неделю (или неробол по 10—15 мг ежедневно). После завершения курса переходят к поддержи-вающей терапии сарколизином по 10 мг 1 раз в 5—10 дней. При почечной недостаточности сарколизин становится крайне опасным, так как он выводится почками и нарушение его выведения ведет к резкому повышению концентрации цитостатика в крови, вызывающему глубокую панцитопению. Вместо сарколизина может быть использован циклофосфан в дозе 400 мг через день внутрь, в/в или в/м на курс 8—10 г. В течение всего курса преднизолон и неробол (или ретаболил) дают в той же дозе, что и в курсе с сарколизином. После окончания курса проводят поддерживающую терапию по 400 мг циклофосфана в день 1 раз в 5—10 дней. Существуют и другие схемы лечения миеломной болезни, требующие участия специалиста. Снижение уровня лейкоцитов до 1 •103 в 1 мкл требует отмены цитостатика.

Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой костномозговую опухоль, состоя-щую из лимфоцитов или лимфоцитов и плазмоцитов и характеризующуюся высокой продукцией моноклонового макроглобулина — IgM. По гематологическим и клиническим признакам, особенно в начале болезни, процесс мало отличается от хронического лимфолейкоза. Однако повышенная продукция крупнодисперсного белка ведет к развитию синдрома повышенной вязкости. Характерны множественные мелкие тромбы, тромбоцитопения, геморрагический синдром.

Диагноз устанавливают на основании лимфоцитоза в крови, костном мозге, изолированного увеличения фракции IgM на иммуноэлектрофореграмме. Частый, но не обязательный симптом — увеличение лимфатических узлов, селезенки.

Лечение: цитостатическая терапия хлорбутином, циклофосфаном в тех же дозах, что при хроническом лимфолейкозе. В тяжелых случаях — плазмаферез (удаление плазмы с заменой ее раствором альбумина и плазмозаменителей или нормальной плазмой).