Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача Связь
 
Тиреотоксический криз: профилактика и лечение
Неотложные состояния в терапии - Болезни эндокринной системы

Профилактика тиреотоксического криза

Для профилактики тиреотоксического криза необходима тщательная компенсация токсического зоба с использованием медикаментозной, а при необходимости и радикальной терапии (хирургическое лечение, лечение радиоактивным йодом). Перед любой операцией или лечением радиоактивным йодом должна осуществляться подготовка больного антитиреоидными и глюкокортико-идными препаратами. Во избежание тиреотоксического криза оперативное лечение или лечение радиоактивным йодом можно проводить только после достижения у больных эутиреоидного состояния. Критериями эутиреоидного состояния (ремиссия) являются нормализация частоты сердечных сокращений, стабилизация или прибавка массы тела, исчезновение расстройств нервной системы и других проявлений заболевания. Стойкость лечебного эффекта оценивают также на основании показателей СБЙ, Т3 и Т4 основного обмена, радиойоддиагностики.

Эутиреоидное состояние наступает в результате применения мерказолила (меркаптоимидазол). За 2—3 нед до операции к лечению мерказолилом добавляют препараты, содержащие йод (пилюли по Шерешевскому, раствор Люголя, дийодтирозин, бетазин). Раствор Люголя (1%) целесообразно применять по 30—50 капель 3 раза в день в течение 10—14 дней. Дийодтирозин или бетазин (изомер дийодтирозина) назначают по 0,05 г 3—4 раза в день. В течение 2—3 сут после операции применяют антитиреоидные препараты (мерказолил, раствор Люголя) в тех же дозах, что и до операции [Огий П. Е., Люлька А. Н., 1973].

При наличии клинических признаков гипокортицизма (общая слабость, гиперпигментация кожи, низкие показатели 17-ОКС и 17-КС в моче) в порядке подготовки в течение 2—3 нед до операции проводят лечение глюкокортикоидными препаратами (преднизолон по 10—30 мг или гидрокортизон по 25—50 мг в день).

В день операции для профилактики недостаточности коры надпочечников вводят внутримышечно 50—100 мг гидрокортизона. В послеоперационном периоде глюкокортикоидные препараты используют в убывающих дозах в течение 3—7 дней, в зависимости от тяжести состояния больного. Глюкокортикоидные препараты назначают с учетом ритма выделения кортикостероидов: % применяют утром (от 7 до 9 ч), а Уз во второй половине дня.

В предоперационный период глюкокортикоидные препараты рекомендуется назначать в следующих случаях: во-первых, если больной получал их в прошлом, во-вторых, если в период предоперационной подготовки он перенес какое-либо инфекционное заболевание (грипп, ангина и т. д.), в-третьих, если не удается достичь эутиреоидного состояния (вследствие аллергии к мерказолилу и т. д.). В соответствии с показаниями гидрокортизон применяют за 3—5 дней до операции в дозах 100—150 мг в сутки, преднизолон — по 20—30 мг в день. В день операции и 3 дня после нее дозы гидрокортизона увеличивают до 200—300 мг, а при необходимости и более.

Для профилактики послеоперационного тиреотоксического криза Ю. М. Михайлов (1968) рекомендует каждому больному токсическим зобом накануне операции вводить 10 мг преднизолона, в день операции — 30 мг преднизолона и 10 мг 0,5% раствора ДОКСА, в 1-е сутки после нее — 30 мг, на 2-е — 20 мг, на 3-й — 15 мг, на 4-е — 10 мг, и на 5-е — 5 мг преднизолона.

При назначении 131I с лечебной целью для профилактики обострения диффузного токсического зоба суммарную дозу распределяют на 2—3 приема, а терапию мерказолилом отменяют только за 5—7 дней до приема радиоактивного йода. Для профилактики тиреотоксического криза после первого приема 131 I возобновляют также прерванное лечение мерказолилом в более высоких дозах.

В тех случаях, когда при эутиреоидном состоянии мерказолил применяется в поддерживающих дозах (0,01 г 1 раз в день или 0,005 г 1 раз в 3—4 дня), В. Г. Баранов и др. рекомендуют назначать,131I на фоне их приема. После приема лечебной дозы радиоактивного йода поддерживающие дозы мерказолила назначают больным в течение 3 нед.

В комплексную терапию предоперационной и предрадиойодной подготовки больных токсическим зобом включают препараты калия, антигистаминные и сердечные средства.

Для своевременного выявления симптомов надвигающегося криза в послеоперационном периоде необходимо постоянное врачебное наблюдение, особенно за больными с тяжелой формой токсического зоба. В 1-е сутки после операции контроль за пульсом, артериальным давлением и температурой тела проводится каждый час, а у больных с тяжелой формой токсического зоба — каждые 30 мин.

Больных токсическим зобом следует оберегать от психических травм, инфекций. При наличии острого или хронического инфекционно-воспалительного заболевания назначают антибиотики.

Необходима осторожность при назначении и введении больным с токсическим зобом инсулина, гликозидов и других сильнодействующих средств. В целях профилактики криза больным с токсическим зобом нежелательно вводить адреналин, адреномиметические средства и стимуляторы их секреции. Следует избегать также препаратов, содержащих йод (отхаркивающие микстуры с йодом, рентгено-контрастные вещества, энтеросептол и т. д.). При декомпенсированном токсическом зобе оперативные вмешательства вне щитовидной железы допустимы только по жизненным показаниям. Значительные физические нагрузки больным противопоказаны.

Лечение тиреотоксического криза

Лечение тиреотоксического криза должно быть патогенетическим и в основном направлено на снижение в крови содержания тиреоидных гормонов, борьбу с надпо-чечниковой недостаточностью, обезвоживанием, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений.

1. Для подавления секреции тиреоидных гормонов внутривенно капельно вводят 1% раствор Люголя, приготовленный с натрия йодидом вместо калия йодида, в
количестве 100—250 капель в 1 л 5% раствора глюкозы на изотоническом растворе натрия хлорида или 5—10 мл 10% раствора натрия йодида каждые 8 ч. Раствор Люголя можно вводить также через тонкий зонд в желудок, в микроклизме или внутрь в зависимости от тяжести состояния больного. Перорально его вводят по 30—40 капель 3 раза в день с молоком.

2. С целью уменьшения синтеза тиреоидных гормонов одновременно назначают мерказолил (или его аналоги), начиная с дозы 60—100 мг/сут [Mackin J. et al., 1974]. При необходимости мерказолил можно вводить также через назогастральный зонд. Мерказолил можно применять в комбинации с препаратами, содержащими йод. Для предупреждения накопления йода в щитовидной железе мерказолил дают примерно за 1 ч до введения йода. На 2-е сутки назначают мерказолил в зависимости от состояния больного по 10—20 мг 3 раза в день в сочетании с раствором Люголя (30 капель).

3. Лечение сердечно-сосудистой недостаточности проводят камфорой, кофеином, кордиамином сердечными глихе-зидами (строфантин или коргликон). Сердечные гликозиды назначают в более высоких, чем обычно, дозах из-за снижения к ним чувствительности, при избытке тиреоидных гормонов [Абиндер А. А. и др., 1977].

Доза строфантина в таких случаях может быть увеличена до 1—2 мл 0,05% раствора; который вводят внутривенно капельно со скоростью 20—60 капель в минуту в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Доза коргликона не должна превышать 1—2,0 мл 0,06% раствора.

4. Лечение надпочечниковой недостаточности проводят глюко- и минералокортикоидами. Глюкокортикоиды подавляют также продукцию тиротропного гормона гипофиза (ТТГ), тормозят секрецию тиреоидных гормонов, подавляют образование трийодтиронина из тироксина, блокируют периферическое действие тироксина.

Внутривенно капельно вводят гидрокортизон (препараты для внутривенного введения) по 100 мг каждые 6—8 ч (300—600 мг/сут) или преднизолон по 200—300 мг/сут в сочетании с 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В случае необходимости дозу глюкокортикоидов увеличивают. При продолжающемся снижении артериального давления назначают внутримышечно 0,5% масляный раствор ДОКСА по 1 мл 1—2 раза в сутки (5—10 мг). По мере улучшения состояния больного дозу глюкокортикоидов постепенно снижают и переходят на их внутримышечное введение. Назначают преднизолон внутримышечно по 90—150 мг/сут (по 30—50 мг 3 раза в сутки).

5. Для нейтрализации влияния избыточных количеств кининов в крови назначают амидопирин (преимущественно тканевый антагонист кининов) или контрикал (ингибитор протеаз), что позволяет снизить или устранить интоксикацию. Ингибиторы кининов уменьшают или устраняют двигательные реакции, тревожное настроение, резкую потливость, повышение температуры тела, сердцебиение, тахикардию, увеличение систолического и пульсового давления. Снижение тканевых кининов уменьшает также раздражение болевых окончаний [Веремеенко К. Н., 1977], в результате чего уменьшается или исчезает головная боль, резкие боли в области операционной раны. Ингибирование кининов в ране уменьшает воспаление, экссудацию, что тормозит развитие в ней микрофлоры и способствует заживлению раны первичным натяжением.

Амидопирин вводят внутривенно 4 раза в сутки по 10 мл 4% раствора. Контрикал применяют по 40 000 ЕД внутривенно в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида [Фесенко В. П. и др., 1980].

6. Для борьбы с обезвоживанием организма назначают внутривенное капельное, подкожное или ректальное введение 2—3 л изотонического раствора натрия хлорида с 5% раствором глюкозы. Для коррекции выраженных микроциркуляторных нарушений наряду с этими растворами вводят также растворы альбумина, желатиноля, реополиглюкин, витамины (В1 , В12 и С) и антигистаминные препараты. При неоднократной рвоте внутривенно вводят 10—20 мл 10% раствора натрия хлорида 2—3 раза в сутки, а также в прямую кишку капельно 500 мл 2,5% раствора гидрокарбоната натрия. Общий объем внутривенно вводимой за сутки жидкости обычно не более 2—3 л.

7. Для устранения нервно-вегетативных нарушений используют адреноблокаторы (резерпин, исмелин). Резерпин назначают внутрь по 0,25—0,5 мг каждые 4 ч или лучше внутримышечно по 2,5 мг (1 мл 0,25% раствора) каждые 6—8 ч. Более целесообразно применять октадин (исмелин), так как он не проникает через гемато-энцефалический барьер и, следовательно, не вызывает торможения ЦНС. Его
применение не затрудняет наблюдения за эффективностью проводимой терапии. Октадин назначают внутрь по 10—60 мг в сутки.

Больший эффект по сравнению с адреноблокаторами дают бета-адреноблокаторы (анаприлин, индерал, обзидан). Эти препараты назначают по 20—120 мг внутрь под контролем пульса и артериального давления. Действие их начинается через 1 ч, продолжается 4—8 ч. Бета-адренобло-каторы (обзидан, индерал) можно вводить внутривенно, начиная с 1 мг (1 мл 0,1% раствора) и в случае необходимости постепенно повышая дозу до 10 мг. При внутривенном введении действие этих препаратов проявляется через 2—10 мин и продолжается в течение 3—4 ч. Бета-адренобло-каторы относительно противопоказаны при бронхиальной астме, сердечной недостаточности и мерцательной аритмии. Кроме того, их нельзя применять при сахарном диабете с кетоацидозом, беременности, неполной или полной атрио-вентрикулярной блокаде, нарушениях периферического артериального кровотока.

8. При противопоказаниях к назначению бета-адреноблокаторов, их непереносимости, а также отсутствии выраженного клинического эффекта в течение 24—48 ч проводят обменную трансфузию или плазмаферез с реинфузией форменных элементов [Ashkar F. et al., 1970] или перитонеальный диализ [Herrman J. et al., 1971] для удаления из крови циркулирующих тиреоидных гормонов.

9. Гипертермию можно уменьшить, охлаждая тело больного с помощью вентиляторов или путем обкладывания пузырями со льдом (голова, живот, бедра, область сердца). Для уменьшения гипертермии при кризе применять ацетилсалициловую кислоту и ее производные нежелательно, так как они, уменьшая связывание тироксина и трийодтиронина тиреоидсвязывающими белками плазмы, еще больше способствуют повышению содержания тиреоидных гормонов в крови [Larsen P., 1972].

10. Для борьбы с гипоксией тканей назначают увлажненный кислород.

11. При симптомах начинающегося отека мозга с целью дегидратации показано внутривенное вливание 120—150 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечное или внутривенное введение 5—10 мл 25% раствора магния сульфата, а в ряде случаев и разгрузочные пункции.

12. Если криз спровоцирован инфекцией, а также с целью профилактики обострения хронических инфекций и острых воспалительных процессов используют в больших дозах антибиотики широкого спектра действия (пенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через каждые 4 ч, стрептомицина сульфат внутримышечно по 0,5—1 г в сутки и т. д.).

13. При тиреотоксическом кризе больному необходим полный психический и физический покой. Применяют барбитураты: фенобарбитал по 0,3—0,4 г в сутки, барбамил по 0,6 г в сутки или другие производные барбитуровой кислоты. При резком возбуждении назначают клизму с хлоралгидратом, морфин или омнопон (пантопон). Для усиления седативного эффекта вводят внутримышечно или внутривенно димедрол, пипольфен или аминазин.

14. Для восполнения энергетических затрат назначают внутривенное введение питательных растворов. Наиболее эффективно введение растворов, содержащих углеводы и белки, в желудок через назальный зонд. При отсутствии рвоты больным дают шоколад.

Лечение тиреотоксического криза продолжается не менее 7—10 дней до полного устранения как клинических, так и метаболических его проявлений.

В заключение следует отметить, что несмотря на указанный выше комплекс мероприятий по борьбе с кризом, выведение больного из тиреотоксического криза осуществляется в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного случая.

Потемкин В.В. Неотложные состояния в клинике эндокринных болезней, 1984 г.

 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстремальной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

Не рекомендуем использовать их для самодиагностики и самолечения.