Экстренная медицина

Гиперпаратиреоидный криз (гиперкальциемический криз, острый гиперпаратиреоз, острая гиперпаратиреоидная интоксикация) — тяжелое состояние, угрожающее жизни больного, развивающееся вследствие быстрого и резкого повышения содержания кальция в крови, что ведет к острой интоксикации им организма.

Этиология гиперпаратиреоидногокриза

Чаще гиперкальциемический криз возникает как осложнение первичного гиперпаратиреоза. Последний развивается при единичной, реже при множественных аденомах или гиперплазии околощито-зидных желез. В других случаях причинами гиперкальциемического криза могут быть псевдогиперпара-тиреоз, обусловленный злокачественными опухолями различной локализации, вырабатывающими паратиреокринпо-добные вещества, вторичный гиперпаратиреоз, связанный с нарушением функции почек, третичный гиперпаратиреоз, врожденный множественный эндокринный аденоматоз. Гиперкальциемический криз может также развиться вследствие интенсивной парентеральной терапии (гипералиментация) у детей, при передозировке препаратов кальция, витамина D и его препаратов, паратгормона.

Гиперкальциемический криз у больных хроническим гиперпаратиреозом провоцирует назначение богатой кальцием ощелачивающей молочной диеты или антацидных препаратов в связи с нарушением функции желудочно-кишечного тракта и язвенной болезнью, травма околощитовидных желез, спонтанный перелом костей, беременность, интоксикации, инфекции, массивная потеря жидкости, длительная иммобилизация и др. Различают органическую, функциональную и экзогенную формы гиперкальциемии. Они включают в себя большинство перечисленных выше состояний. Значительно реже гиперкальциемический криз может наблюдаться при заболеваниях костной системы или таких болезнях, при которых наблюдается ее нарушение (болезнь Педжета, множественная миелома, ретикулезы и др.).

Гиперкальциемический криз может также возникать у больных гиперпаратиреозом после операции на почках и мочевыводящих путях в связи с почечнокаменной болезнью — наиболее частым симптомом хронического гиперпаратиреоза. В ряде случаев причину гиперкальциеми-ческого криза выявить не удается.

Патогенез гиперкальциемического криза

Патогенез гиперкальциемического криза недостаточно ясен. Считают, что он возникает вследствие быстрого и резкого повышения содержания кальция в крови, достигающего критического уровня, что приводит к острой интоксикации организма.

L. Watson (1972, 1974) считает уровень кальция в крови критическим, когда он достигает 3,5 ммоль/л (14 мг%), К. Carbson и соавт. (1960) — 4,2 ммоль/л (17 мг%), О. В. Николаев и В. Н. Таркаева (1974) — 4 ммоль/л (16 мг%).

Резкое повышение содержания кальция в крови может быть обусловлено, с одной стороны, избыточным поступлением в организм экзогенного кальция, с другой — усиленным выделением кальция из костей в кровь. В костях кальций находится в виде фосфорно-кальциевых соединений, образующих кристаллы гидроксилапатита. В крови здоровых людей общее содержание кальция составляет 2,4—2,9 ммоль/л (9,5—11,5 мг°/о). Кальций играет важную роль в жизнедеятельности организма. Биологической активностью обладает только ионизированный кальций, которого в сыворотке крови содержится 1,2 ммоль/л (5 мг%). Содержание кальция в крови, связанного с белком, составляет 1 ммоль/л (4 мг%), не ионизированного 0,5 ммоль/л (2 мг%). Количество связанного с белком кальция увеличивается при сдвиге рН среды в щелочную сторону. Основные запасы кальция содержатся в костной ткани (95—99% количества его в организме). В организме человека с массой тела 70 кг содержится примерно 1120 г кальция. Суточная потребность в кальции у взрослых людей составляет 0,5—1 г. Кальций понижает возбудимость периферической нервной системы и проницаемость клеточных мембран, является важным пластическим материалом для формирования костной ткани, участвует в регуляции свертывания крови и т. д.

Основным патогенетическим фактором гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе является избыточная инкреция паратгормона аденомой околощитовидных желез или гиперплазированными эпителиальными тельцами.

В норме паратгормон вместе с тирокальцитонином (гормон щитовидной железы) поддерживает постоянное содержание кальция в крови. У здоровых людей паратгормон и тирокальцитокин находятся в динамическом равновесии. Под влиянием паратгормона содержания кальция в крови повышается, а под влиянием тирокальцитонина понижается. Установлено, что паратгормон регулирует содержание в крови ионизированного кальция и фосфора, контролируя составную фракцию последнего — неорганический фосфор. Содержание фосфора в сыворотке крови у здоровых людей составляет 3,2—4,8 ммоль/л (10—15 мг°7о), из них неорганического фосфора 0,97—1,6 ммоль/л (3—5 мг%), фосфора липидов 2,6 ммоль/л (8 мг%), эстеров фосфора 0,3 ммоль/л (1 мг%). Количество фосфора в костной ткани составляет 66% его количества в организме.

В регуляции фосфорно-кальциевого обмена принимают участие также АКТГ, глюкокортикоиды, гормон роста, тироксин, андрогены, эстрогены и витамин D. В противоположность паратгормону указанные гормоны дают гипо-кальциемический эффект. Витамин D в основном усиливает всасывание кальция и фосфора в кишечнике, а также повышает реабсорбцию фосфора в почках. Мобилизующее влияние витамина D на выход кальция и фосфора из костей выражено слабо.

Избыточная продукция паратгормона, воздействуя непосредственно на кости, приводит к повышению активности остеокластов с выделением ими лимонной кислоты. Возникающий вследствие этого местный ацидоз ведет к мобилизации фосфата и кальция из костей в кровь. Обеднение костной ткани кальцием и фосфатом (фосфорно-кальциевые соединения) обусловливает ее кистозную перестройку, замещение костной ткани фиброзной, размягчение, искривление и переломы костей.

В 1924 г. А. В. Русаков показал, что основной причиной остеодистрофического процесса при первичном гиперпаратиреозе является аденома околощитовидной железы.

Воздействуя непосредственно на почки, паратгормон подавляет реабсорбцию фосфора в проксимальных отделах почечных канальцев, что приводит к усиленному его выделению с мочой и понижению концентрации в крови. Это влечет за собой компенсаторный выход неорганических соединений фосфора из костей в кровь. Паратгормон повышает также выделение с мочой хлоридов, натрия, калия, воды, цитратов и сульфатов и вызывает ощелачивание мочи.

Задерживая выделение кальция почками, паратгормон (при избыточной продукции) вызывает резкое (критическое) повышение уровня кальция в сыворотке крови с острой интоксикацией организма, вследствие чего наблюдаются повышение температуры тела, тошнота, рвота, анорексия, спастические боли в животе и т. д. Гиперкальциемия с последующей гиперкальциурией подавляют действие антидиуретического гормона на почечные канальцы, что ведет к полиурии с последующей полидипсией. Вследствие гиперкальциемии снижается также нервно-мышечная возбудимость с развитием гипотонии мышц и резкой мышечной слабостью.

Длительная повышенная концентрация кальция в крови и моче способствует нефрокалькулезу, что приводит к развитию тяжелой почечной патологии.

Клиника гиперкальциемического криза

Гиперкальциемический криз обычно развивается внезапно, реже постепенно. Непосредственно перед кризом наблюдаются слабость, запор, исчезает аппетит. При развитии криза слабость нарастает, тонус мышц снижается, возникают гипорефлексия, суставные и мышечные боли. Наиболее постоянными и характерными симптомами острого гиперкальциемического криза являются нарушение функции желудочно-кишечного тракта и нервно-психические расстройства.

Нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта характеризуется тошнотой, неукротимой рвотой, не связанной с приемом пищи, ведущей к дегидратации организма и нарушению водного и электролитного баланса. Возникают спастические боли в животе, обычно локализующиеся в эпигастральной области. В ряде случаев эти боли симулируют острый аппендицит, что может привести в необоснованным хирургическим вмешательствам. При желудочно-кишечной форме криза могут возникнуть перфорация пептической язвы, желудочное кровотечение, острый панкреатит.

При гиперкальциемическом кризе наблюдаются жажда, полиурия, возникает тахикардия, температура тела часто повышается до 40°С. Своеобразной формой гиперкальциемического криза является острая массивная метастатическая легочная кальцификация, что крайне затрудняет ее дифференциацию от тяжелой пневмонии или отека легких. В ряде случаев возникают массивная кальцификация и некрозы в мозге, миокарде и других органах, что может само по себе быть причиной развития критических состояний.

При почечной форме криза наблюдается клиническая картина острой почечной недостаточности или уремической комы. Об угрозе развития при гиперкальциемическом кризе острой почечной недостаточности свидетельствует нарастание в крови содержания остаточного азота и фосфора на фоне гиперкальциемии и прогрессирующей олигурии.

Нервно-психические расстройства при гиперкальциемическом кризе проявляются в виде сонливости, потери памяти, психастении, депрессии. По мере нарастания концентрации кальция в крови появляются заторможенность или, наоборот, повышенная возбудимость, бред со зрительными галлюцинациями, клинические проявления эпилепсии, психозы.

При гиперкальциемии, достигшей 5 ммоль/л (20 мг%), возникают сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), дыхательные нарушения вплоть до отека легких, олигурия вплоть до анурии, гиперазотемия, прогрессирующая заторможенность, замедленность движения вплоть до ступора и кома нередко с летальным исходом. Непосредственной причиной летального исхода чаще всего служит тромбоз крупных магистральных и внутриорганных сосудов с инфарктами различных органов (легкие, почки и т. д.), что является следствием интоксикации организма кальцием. На ЭКГ при гиперкальциемическом кризе выявляются укорочение интервала Q — Т, удлинение интервала Р — R (за счет расширения комплекса Q —RS), уплощение или инверсия зубца Г во II и III стандартных отведениях.

Лабораторные данные. В начале криза (до развития дегидратации) в крови отмечаются умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уровень общего кальция в сыворотке крови повышен до критического. Следует учитывать, что при гиперпаратиреоидном кризе, осложненном острым Панкреатитом, уровень кальция в крови может снижаться до нормы [Старостин Л. Н. и др., 1973; Watson L., 1974]. Возникают гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия. При резкой гиперкальциемии (больше 4,7 ммоль/л, т. е. 19 мг%) и нарушении функции почек может развиться гиперфосфатемия. Изменения в моче наблюдаются обычно при почечной форме гиперпаратирео-за. Эти изменения отражают в основном степень поражения почек и наличие сопутствующей мочевой инфекции.

Диагностические пробы. В экстренных случаях для ориентировочного суждения о содержании кальция в сыворотке крови можно использовать пробу Сулковича, которая проводится в течение 2 мин. К 5 мл мочи, полученной утром натощак, добавляют 2,5 мл реактива Сулковича (2,5 г щавелевой кислоты, 2,5 г оксалата аммония, 2,5 г ледяной уксусной кислоты и дистиллированной воды до 150 мл). В моче здоровых людей через 30 с после добавления реактива появляется молочно-белое помутнение осадка. Значительный сливкообразный осадок свидетельствует о гиперкальциемии, а отсутствие помутнения — о гипокальциемии. Следует отметить, что при нарушениях функции почек эта проба малоинформативна.

Для быстрого (в течение 3 мин) определения в крови ионизированного кальция перспективным является использование специальных аутоанализаторов.

Другие показатели крови (фосфор, активность щелочной фосфатазы и т. д.) и диагностические пробы (определение канальцевой реабсорбции фосфора, артериовенозной разницы уровня кальция и т. д.) для экстренной диагностики непригодны из-за недостаточной надежности и длительности исследования.

Рентгенодиагностика. При неотложном рентгенографическом исследовании определяется типичная субпериостальная резорбция (рассасывание) основных, средних и концевых фаланг кистей. При этом концевые фаланги кистей как бы изъедены молью, что считается патогномо-ничным признаком гиперпаратиреоза.

Диагностика и дифференциальная диагностика гиперкальциемического криза

Диагноз гиперпаратиреоидного криза ставят на основании анамнеза (язва желудка или кишечника, почечнокаменная болезнь, соблюдение богатой кальцием ощелачивающей молочной диеты или прием антацидных препаратов и т. д.), общей оценки клинических симптомов заболевания, а также данных дополнительных исследований, включающих в первую очередь определение кальция в крови и рентгенодиагностику. При экстренной диагностике из клинических симптомов хронического гиперпаратиреоза заслуживают внимания ободковый кератит (отложение солей кальция по периферии роговицы) и легко определяемые пальпаторно под конъюнктивой метастатические кальцификаты.

При выраженной гиперкальциемии большие трудности возникают в ряде случаев при дифференциальной диагностике первичного гиперпаратиреоза от вторичного и третичного гиперпаратиреоза, связанного с нарушением функции почек. Установление причины криза в данном случае имеет важное значение для выбора правильной лечебной тактики. Клинические особенности различных видов вторичного гиперпаратиреоза почечного происхождения представлены в табл. 1.

В связи с полиморфизмом клинических проявлений гиперкальциемический криз дифференцирует от острого приступа почечно-каменной болезни, обострения панкреатита или язвенной болезни, желудочного кровотечения, острого психоза, миастенического криза, тяжелой пневмонии или отека легких, гипертонического криза с цереброваскуля-рными нарушениями. Следует помнить, что гиперкальци-емия может наблюдаться при миеломной болезни, лимфогранулематозе, лейкозах, костных метастазах опухолей, врожденных наследственных заболеваниях у детей (гипо-фосфатемия, ранний метафизарный дизостоз, идиопатиче-ская гиперкальциемия). В отдельных случаях гиперкальцие-мия может наблюдаться при тиреотоксическом кризе, гипотиреозе, гипокортицизме, в терминальной стадии злокачественных опухолей, при остро развившемся метаболическом ацидозе, некоторых острых отравлениях. Трудности в диагностике гиперкальциемического криза могут возникнуть при сочетании первичного гиперпаратиреоза с синдромами Кушинга, Золлингера — Эллисона, Вернера, Ротмунда — Томпсона, феохромоцитомой, болезнью Педжета, токсическим зобом.

Прогноз гиперкальциемического криза

При гиперкальциемическом кризе прогноз определяется своевременностью диагностики и лечения. Летальность достигает 65%.

Лечение гиперкальциемического криза

1. Единственным методом лечения гиперкальциемического криза, обусловленного аденомой или гиперплазией околощитовидных желез, является экстренная операция. Последняя заключается в удалении паратиреоаденомы или гиперплазированных околощитовидных желез.

2. При паранеопластическом синдроме или ятрогенных гиперкальциемиях оперативное вмешательство на околощитовидных железах не показано.

3. При невозможности экстренной операции, а также при гиперкальциемическом кризе другого генеза проводят не медленную медикаментозную терапию, направленную на снижение уровня кальция в крови:

• а) для повышения клубочковой экскреции кальция вводят внутривенно капельно 3000 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3 ч;
• б) для форсированного диуреза (при отсутствии выраженного обезвоживания и почечной недостаточности с олигурией) назначают длительно (иногда до 2 сут) фуросемид по 80—100 мг/ч внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида под контролем электролитов крови и в первую очередь уровня калия и магния в крови;
• в) в качестве антагониста кальция применяют 25% раствор магния сульфата по 10 мл внутримышечно;
• г) для уменьшения всасывания кальция в кишечнике используют глюкокортикоиды — кортизон или его аналоги по 150 мг внутримышечно или внутривенно капельно;
• д) для улучшения фиксации кальция в костях назначают тирокальцитонин по 5—10 мг (500—1000 ЕД) внутривенно на протяжении нескольких часов;
• е) для связывания кальция и его выведения из крови при отсутствии поченой недостаточности применяют фосфаты. При острой гиперкальциемии назначают натрий и калий-фосфатный буфер рН 7,4 (0,081 М раствор Na2 НРО4+0,019 М раствор КН2Р04 в 1 л дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы) внутривенно капельно в течение 8—12 ч. Внутривенное введение фосфатов повторяют через 24 ч. С целью поддерживающей терапии, а также в более легких случаях применяют натрийфосфат (NaaHPQ,) внутрь по 1,5 г в капсуле (до 12—14 г в сутки).
• При отсутствии почечной недостаточности вместо фосфатов назначают натрия цитрат или сульфат. Назначают 2,5% раствор натрия цитрата по 250 мл внутривенно или натрия сульфат (38,9 г на 1 л изотонического раствора натрия хлорида). Внутривенно вводят 3000 мл раствора натрия сульфата в течение 8—10 ч. С той же целью назначают натриевую соль этилендиаминотетрауксусной кислоты (ЭДТА). Ее вводят внутривенно из расчета 50—70 мг/кг в 200—250 мл 5% раствора глюкозы капельно в течение 4—8 ч.
• ж) в качестве антагониста паратгормона и витамина D больным со злокачественными опухолями и гиперкальциемией (при отсутствии почечной и печеночной недостаточности) назначают митрамицин по 25 мкг/кг внутривенно;
• з) для борьбы с дегидратацией и кардиоваскулярными расстройствами используют симптоматическую терапию, показанную в этих случаях;
• и) назначают диету, бедную кальцием (исключают молоко, молочные продукты, витамин D).

4. При неэффективности медикаментозной терапии и противопоказаниях к операции показан перитонеальный диализ или гемодиализ с бескальциевым диализатом.

Потемкин В.В. Неотложные состояния в клинике эндокринных болезней, 1984 г.