Экстренная медицина

Атеросклероз — хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра (эластического и мышечно-эластического типа), характеризующееся отложением и накоплением в интиме плазменных атерогенных апопротеин-В-содержащих липопротеинов с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.

Классификация атеросклероза (А. Л. Мясников, I960)

Приводятся только III, IV и V разделы классификации, имеющие наибольшее клиническое значение.

Локализация процесса:

• 1. Аорта.
• 2. Коронарные артерии.
• 3. Мозговые артерии.
• 4. Почечные артерии.
• 5. Мезентериальные артерии.
• 7. Легочные артерии.

Клинический раздел:

• I период (доклинический): а) вазомоторные нарушения; б) комплекс лабораторных нарушений;
• II период (клинический): стадии а) ишемическая; б) тромбонекротическая; в) склеротическая.

Фаза течения:

• 1. Прогрессирование атеросклероза.
• 2. Стабилизация процесса.
• 3. Регрессирование атеросклероза.

Факторы риска атеросклероза.

• 1. Возраст 40—50 лет и старше.
• 2. Мужской пол. Мужчины чаще и на 10 лет раньше женщин заболевают атеросклерозом в связи с тем, что содержание анти-атерогенных а-ЛП в крови мужчин ниже и они чаще курят и больше подвержены воздействию стрессовых факторов.
• 3. Артериальная гипертензия.
• 4. Курение.
• 5. Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет.
• 6. Избыточная масса тела.
• 7. Гиподинамия.
• 8. Особенности личности и поведения — так называемый стрессовый тип.
• 9. Патологически высокий уровень содержания в крови триглицеридов, холестерина, атерогенных липопротеинов.
• 10. Наследственность, отягощенная по атеросклерозу.
• 11. Подагра.
• 12. Мягкая питьевая вода.

Этиология. Основные этиологические факторы: психоэмоциональный и психосоциальный стрессы, злоупотребление жирной, богатой холестерином и легковсасывающимися углеводами пищей, болезни обмена веществ и эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, желчнокаменная болезнь).

Патогенез. Атеросклероз начинается с нарушения проницаемости эндотелия и миграции в интиму гладкомышечных клеток и макрофагов. Эти клетки интенсивно накапливают липиды и превращаются в «пенистые клетки». Перегрузка «пенистых клеток» холестерином и его эфирами приводит к распаду клеток и к выходу во внеклеточное пространство липидов и лизосомальных ферментов, что ведет к развитию фиброзирующей реакции, фиброзная ткань окружает липидную массу, формируется фиброзно-атероматозная бляшка. Развитие указанных процессов происходит под влиянием двух групп патогенетических факторов: I — способствующих развитию атерогенной гипер-липопротеинемии и II — способствующих проникновению атерогенных липопротеинов в интиму артерии. К I группе факторов относятся: факторы риска и этиологические, нарушение функции печени, кишечника, эндокринных желез (щитовидной железы, половых желез, инсулярного аппарата). Ко II группе патогенетических факторов относятся: повышение проницаемости эндотелия; уменьшение акцепторных функций α-ЛП по удалению холестерина из интимы артерий; уменьшение образования кейлонов, что увеличивает количество пролиферирующих гладкомышечных клеток; активация перекисного окисления липидов; увеличение продукции тромбоксана и эндотелина, уменьшение образования эндотелием простациклина и вазодилатирующего фактора; включение иммунологических механизмов — образование антител к атерогенным пре-р и (5-ЛП.

Клинические симптомы

АТЕРОСКЛЕРОЗ ГРУДНОЙ АОРТЫ.

1. Аорталгия— давящая или жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. В отличие от стенокардии боль не приступообразная, длительная (продолжается часами, сутками, периодически ослабевая и усиливаясь). При сужении устьев межреберных артерий фиброзными бляшками могут появиться боли в спине, как при межреберной невралгии.

2. При значительном расширении дуги аорты или аневризме возникает затруднение глотания вследствие сдавления пищевода, охриплость голоса (сдавление возвратного нерва), возможны головокружения, обморочные состояния и судороги при резком повороте головы.

3. Увеличение зоны перкуторного притупления сосудистого пучка в области прикрепления к грудине II ребер, расширение зоны перкуторного притупления на уровне второго межреберья вправо от грудины на 1—3 см (симптом Потена).

4. Видна или пальпируется ретростернальная пульсация, редко — пульсация межреберий справа от грудины. 5. При аускультации укороченный II тон с металлическим оттенком, систолический шум, усиливающийся при поднятии рук кверху и отклонении головы кзади (симптом Сиротинина — Куковерова).

6. Повышение систолического давления при нормальном диастолическом, возрастание пульсового давления, увеличение скорости распространения пульсовой волны.

АТЕРОСКЛЕРОЗ БРЮШНОЙ АОРТЫ.

• 1. Боли в животе различной локализации, вздутие живота, запоры как проявление нарушения функции органов брюшной полости вследствие сужения различных артериальных ветвей, отходящих от аорты.
• 2. При атеросклеротическом поражении бифуркации аорты развиваются синдром Лериша — хроническая закупорка аорты: перемежающаяся хромота, похолодание и онемение ног, атрофия мышц голеней, импотенция, язвы и некрозы в области пальцев и стоп с отеком и гиперемией, отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной артерии, часто и бедренной артерии, отсутствие пульсации аорты на уровне пупка, систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе.
• 3. При пальпации брюшной аорты определяется ее искривление, неравномерная плотность.
• 4. Над брюшной аортой прослушивается систолический шум по средней линии выше и на уровне пупка.

АТЕРОСКЛЕРОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ про является «брюшной жабой» и нарушениями функции пищеварения.

• 1. Резкая жгучая или режущая боль в животе (преимущественно в эпигастрии), обычно на высоте пищеварения, которая держится около 1—3 ч. Иногда боли кратковременные, купируются нитроглицерином.
• 2. Боль сопровождается вздутием живота, запором, отрыжкой.
• 3. В дальнейшем могут присоединиться зловонные поносы 2—3 раза в сутки с непереваренными кусочками пищи и невсосавшимся жиром, снижение секреторной функции желудка.
• 4. Возможны рефлекторные боли в области сердца, сердцебиение, перебои, одышка.
• 5. При исследовании живота определяется метеоризм, высокое стояние диафрагмы, снижение или отсутствие перистальтики, систолический шум в эпигастрии.
• 6. Постепенно наступает обезвоживание, истощение, снижение тургора кожи.

АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ.

• 1. Вазоренальная симптоматическая артериальная гипертензия.
• 2. В моче — белок, эритроциты, цилиндры.
• 3. При стенозировании артерий одной почки заболевание протекает подобно медленно прогрессирующей форме гипертонической болезни, но со стойкими изменениями в моче, стойкой гипертензией. При двустороннем поражении почек заболевание приобретает характер злокачественной артериальной гипертензии.
• 4. Над почечными артериями иногда прослушивается систолический шум по параректальной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком слева и справа.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

• 1. Субъективные проявления: слабость и повышенная утомляемость мышц голеней, зябкость и онемение ног, синдром перемежающейся хромоты (боль в икроножных мышцах во время ходьбы, в покое боли успокаиваются).
• 2. Бледность, похолодание ног, трофические расстройства (сухость, шелушение кожи, трофические язвы, гангрена).
• 3. Ослабление или отсутствие пульсации в области крупных артерий стопы.

Лабораторные данные

I. OAK: изменений нет.

2. БАК: повышение содержания холестерина, триглицеридов, npe-β- и β-липопротеинов, НЭЖК, гипер-липопротеинемия II, IV, III типов, увеличение уровня холестерина β- и пре-β-липопротеинов, коэффициента атерогенности.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование: уплотнение, удлинение, расширение аорты в грудном и брюшном отделах. Ультразвуковая флуометрия, реовазо-, плетизмо-, осцилло-, сфигмография: снижение и запаздывание магистрального кровотока по артериям нижних конечностей. Ангиография периферических артерий нижних конечностей и почек: сужение просвета артерий. Изотопная ренография: нарушение секреторно-экскреторной функции почек при атеросклерозе почечных артерий.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи. 2. БАК: триглицериды, холестерин, пре-β- и β-липопротеины (по Бурштейну), электрофорез липо-протеинов в полиакриламидном геле, холестерин р- и пре-р-липопротеинов, трансаминазы, альдолаза, общий белок и белковые фракции, коагулограмма. 3. ЭКГ. 4. ФКГ. 5. Эхокардиография. 6. Реовазография нижних конечностей. 7. Рентгеноскопия аорты и сердца.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.