Экстренная медицина

Стенокардия напряжения стабильная

Клинические симптомы

• 1. Основной симптом заболевания—приступ загрудинной боли в момент физической нагрузки и ходьбы и прекращение боли через 1—2 мин после нагрузки. В большинстве случаев боль локализуется за грудиной, в верхней или средней ее части, реже — слева около грудины, в эпигастрии, области левой лопатки, левого плеча. Иррадиирует преимущественно в левую руку, плечо, иногда в нижнюю челюсть, зубы, лопатку, спину, в отдельных случаях — в область живота. Боль сжимающая, давящая, реже — сверлящая, тянущая. Интенсивность боли — от сравнительно небольшой до весьма резкой, заставляющей больных стонать или кричать. Длится около 2—5 мин, редко — 10 мин. А. В. Виноградов (1987) считает, что боль при стенокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом, усиливающихся приступов жжения и сжатия, достигает максимума и затем быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения. Характерен симптом «сжатого кулака» — для описания своих ощущений больной кладет на грудину кулак или ладонь.
• 2. Во время приступа больной ощущает страх смерти, замирает, старается не двигаться. Лицо бледное с цианотическим оттенком и страдальческим выражением, конечности холодные. Гиперестезия кожи в области сердца.
• 3. Пульс вначале учащен, затем может урежаться, возможны аритмии, чаще всего экстрасистолия, АД может повышаться.
• 4. Границы сердца и данные аускультации во время приступа обычно не изменяются.
• 5. Факторы, вызывающие приступ стенокардии: физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, половой акт, воздействие холода (общее или локальное), обильный прием пищи, обострения сопутствующих заболеваний органов брюшной полости.
• 6. Факторы, облегчающие приступ стенокардии: прием нитроглицерина (через 1—3 мин), положение сидя или стоя.
• 7. Атипичные проявления стенокардии напряжения (эквиваленты стенокардии): локализация боли не за грудиной, а только в зонах иррадиации, приступы мышечной слабости левой руки и онемения IV—V пальцев левой кисти, приступы одышки при физической нагрузке даже без признаков сердечной недостаточности, кашель при быстрой ходьбе, приступы аритмии на высоте физической нагрузки, приступы сердечной астмы.

Инструментальные исследования

ЭКГ: в момент приступа стенокардии выявляется горизонтальное снижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, появление отрицательного «коронарного» зубца Т в одном или нескольких грудных, нередко стандартных отведениях, преходящие нарушения ритма и проводимости.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится в условиях повседневной жизни больного. ЭКГ записывают на магнитную ленту с помощью специального портативного монитора, закрепляемого на поясе больного, регистрируются обычно отведения V2 и Vs. Метод документирует наличие или отсутствие ЭКГ-ишемических изменений при каждом приступе боли в грудной клетке, а также в момент безболевого эпизода, частоту сердечного ритма, аритмии. Если перед эпизодом ишемии миокарда частота сердечных сокращений резко возрастает (что указывает на увеличение потребности миокарда в кислороде, вызванное нагрузкой), то приступ расценивается как стенокардия напряжения. Если частота сердечных сокращений перед эпизодом ишемии миокарда не возрастает, приступ можно считать спонтанной стенокардией.

ВЭМ проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Исследование начинают с минимальной нагрузки мощностью 150 кгм/мин (25 Вт) в течение 3 мин. В дальнейшем нагрузка последовательно увеличивается на 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы. Субмаксимальная частота пульса должна быть достигнута за 10—12 мин (для людей 20—29 лет — 170, 30—39 лет — 160, 40—49 лет — 150, 50—59 лет — 140, 60 лет и старше — 130 ударов в минуту).

Проба считается отрицательной, если достигается субмаксимальная частота сердечных сокращений без клинических и ЭКГ-признаков ишемии. Если проба не доводится до должной субмаксимальной частоты сердечных сокращений или до критериев ишемии миокарда, результат ее считают сомнительным. Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки отмечают: 1) возникновение приступа стенокардии; 2) появление тяжелой одышки, удушья; 3) уменьшение АД; 4) снижение сегмента ST «ишемического» типа на 1 мм и более.

При положительных результатах ВЭМ смещение сегмента ST ишемического характера может быть горизонтальным, косо-нисходящим и косовосходящим. Горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST считается ишемическим, если оно составляет не менее 1 мм от исходного уровня. За признак ишемии миокарда при косовосходящем снижении принимают депрессию сегмента ST, длительность которой не менее 0,08 с при глубине смещения не менее 1 мм. Для правильной оценки степени смещения зубца Т необходимо найти точку /' (окончание комплекса QRS), затем отложить отрезок протяженностью 0,08 с, после чего определить смещение сегмента ST.

При невозможности выполнения ВЭМ диагноз стабильной стенокардии в сомнительных случаях должен верифицироваться с помощью чреспищеводной стимуляции предсердий или одной из фармакологических проб. Ишемия миокарда выявляется путем увеличения числа (темпа) сердечных сокращений (чреспище-водная стимуляция предсердий) или за счет перераспределения коронарного кровотока (дипиридамоловая, компламиновая пробы):

а) изопротереноловая проба — изопротеренол (новодрин, изупрел, изадрин) вводится внутривенно капельно в общей дозе 0,5 мг до появления приступа стенокардии или других признаков ишемии миокарда (таких, как и при пробе с физической нагрузкой) либо до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений. Пробу прекращают на любом этапе исследования при появлении побочных реакций;

б) проба с дипиридамолом (курантилом). Курантил вызывает расширение артериол, возрастание кровотока в зонах миокарда, снабжаемых непораженными магистральными коронарными артериями, и развитие ишемии в зонах, снабжаемых по
раженными магистральными коронарными артериями (феномен межкоронарного обкрадывания). Препарат в дозе 0,5—0,75 мг/кг массы растворяют в 20 мл изотонического раствора поваренной соли и вводят внутривенно, медленно, струйно в течение 5 мин.
При положительной пробе появляется смещение интервала S—Т ишемического типа, как при ВЭМ;

в) компламиновая проба — компламин вводят внутримышечно из расчета 7,5 мг/кг массы тела обследуемого, ЭКГ-контроль в 12 стандартных и множественных прекордиальных отведениях проводится в течение 20 мин после введения препарата.
ЭКГ-критериями ишемической реакции являются суммарный подъем ST более 6 мм, суммарная депрессия интервала S—Т более 6 мм, суммарное повышение зубца R более 10 мм.

Коронароангиография с диагностической целью проводится при:

• а) типичных стенокардитических болях, но отрицательных или сомнительных электрокардиографических нагрузочных пробах;
• б) болях в грудной клетке неопределенного характера, но с положительными результатами нагрузочных проб;
• в) диссимуляции диагноза ИБС, чаще всего при определении профессиональной пригодности;
• г) дифференциальной диагностике ИБС с другими заболеваниями, при которых диагноз невозможно установить или исключить другими методами исследования;
• д) несомненном диагнозе ИБС для оценки степени, локализации и распространенности поражения коронарных артерий, что помогает определить способ лечения (консервативный или хирургический), оценить степень сужения коронарных артерий, наиболее часто в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, затем — в правой коронарной артерии.

Степень надежности различных признаков стенокардии (В. X. Василенко, 1980)

ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ диагностируется, если описанная выше клиника появляется впервые и существует не больше 1 мес. При коронарографии обнаруживаются локальные проксимальные стенозы одной коронарной артерии. У большинства больных в дальнейшем либо развивается стабильная стенокардия, либо происходит обратное развитие симптомов. Однако возможно и наступление внезапной коронарной смерти, или прогрессирующей стенокардии, или инфаркта миокарда (В. С. Гасилин, Б. А. Сидоренко, 1987).

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ. Основные клинические симптомы — изменения привычного стереотипа боли под влиянием физических или эмоциональных нагрузок, а иногда и без явных причин, учащение и утяжеление приступов, нарастание их длительности, изменение иррадиации боли, снижение эффективности нитроглицерина, повышение потребности в нем, появление ночных болей и ЭКГ-изменений, которых не было прежде.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.