Экстренная медицина

Рис. 21. Коронарные артерии.

1 — правая коронарная артерия; 2 — ствол левой коронарной артерии; 3 — передняя межжелудочковая ветвь; 4 — огибающая ветвь левой коронарной артерии; 5,6 — первая и вторая диагональные ветви; 7,  8, 9 — первая, вторая и третья маргинальные ветви. Штриховые линии разделяют проксимальную (П), среднюю  (С)  и дистальную (Д)   части основных магистральных коронарных артерий.  Мелкие артерии не обозначены.

Кровоснабжение сердца подразделяют на правый, левый и сбалансированный типы, существует и ряд проме­жуточных типов. Оценка стенозирующих изменений коро­нарных артерий невозможна без учета типа кровоснабже­ния. Так, например, одно и то же поражение ветвей левой коронарной артерии при левом типе кровоснабжения сердца имеет гораздо большее функциональное значение, чем при правом типе, и наоборот.

При оценке локализации поражений наибольшее зна­чение имеют ствол левой коронарной артерии; передняя межжелудочковая ветвь; огибающая ветвь; правая диаго­нальная ветвь; правая коронарная артерия; краевая ветвь правой коронарной артерии.

Если не требуется детальной характеристики пораже­ния коронарного русла, то ограничиваются оценкой со­стояния трех основных магистральных артерий — перед­ней межжелудочковой ветви, огибающей ветви и правой коронарной артерии. Относительно поражения основного ствола левой коронарной артерии делается специальная оговорка ввиду особой клинической и прогностической значимости поражения данной локализации.

При ИБС наиболее часто атеросклеротические измене­ния выявляются в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, на втором месте по частоте — изме­нения в правой коронарной артерии. По данным Ю. С. Петросяна, Л. С. Зингермана (1974), среди больных с клиническими проявлениями ИБС поражение основного ствола коронарной артерии обнаруживалось у 2,9%, перед­ней межжелудочковой ветви — у 60%, правой коронарной артерии — у 40,7% и огибающей ветви левой коронарной артерии — у 24,3%.

По распространенности поражения выделяют локали­зованную и диффузную формы. Локализованные пораже­ния могут соответствовать проксимальной, средней и дистальной трети артерий. Чем проксимальнее атероскле-ротическая бляшка, тем большая зона миокарда подвер­гается ишемии. Проксимальная локализация более удобна для баллонной дилатации коронарных артерий и аорто-коронарного шунтирования. Диффузная форма поражения предполагает консервативные методы лечения.

Существуют различные признаки атеросклеротического поражения коронарного русла, но важнейшими из них являются сужение или полная окклюзия коронарной артерии. Стенозы могут быть локальными (как единичны­ми, так и множественными) и распространенными; их различают по выраженности (от 25 до 99% просвета сосудов). Выделяют 4 степени сужения просвета артерии: I — до 50%, II — до 75%, III — более 75% и IV — окклю­зия. Нулевая степень служит для обозначения неизменен­ных артерий.

Хотя анатомический фактор не единственный в пато­генезе ИБС, результаты многочисленных обследований показывают четкую зависимость между характером поражения коронарного русла (по данным ангиографии) и клиническими проявлениями ИБС.

Сужение коронарной артерии менее чем на 50% про­света не отражается на коронарном кровообращении, и у таких больных, как правило, нет типичной боли в области сердца. При сужении II степени (от 50 до 75%) у части больных уже имеются клинические проявления ИБС. Указанная степень сужения особенно значима при мно­жественных поражениях коронарных артерий. При гемо-динамически значимом сужении III степени (75% и бо­лее), как правило, наблюдаются признаки ИБС, выражен­ность которых зависит от числа пораженных артерий.

Следует добавить, что определяемая во время корона-рографии степень сужения не полностью соответствует функциональной значимости поражений. Так, у части больных с сужением больше 70% коронарный резерв может быть нормальным, а у больного с сужением меньше 50% коронарный резерв может быть значительно умень­шен.

Наиболее тяжелая клиника наблюдается у больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии, что некоторым авторам дает основание выделять «болезнь левой главной коронаной артерии».

В отличие от других локализаций при атеросклероти-ческом поражении основного ствола левой коронарной артерии гемодинамически значимым считается сужение на 50%. Сужение основного ствола левой коронарной арте­рии, превышающее 50% просвета, по данным разных авторов, выявляется у 2—6% больных ИБС, обследован­ных ангиографически. У части больных обнаруживается полная окклюзия левой коронарной артерии. Как правило, стенозирование основного ствола левой коронарной арте­рии не бывает изолированным, оно сопровождается пора­жением и других коронарных артерий.

Для полной окклюзии характерно значительное разви­тие коллатерального кровообращения, а при частичном сужении левой коронарной артерии менее постоянно выявляются развитые коллатерали. При атеросклеротическом поражении коронарного русла необходимо опреде­лять наличие коллатералей. Число и диаметр коллатералей нарастают пропорционально тяжести атеросклеротического процесса. При полной окклюзии крупных коронарных артерий наблюдается их ретроградное заполнение через коллатерали. В отсутствие стенозирующих изменений коллатеральное   кровообращение   не   функционирует,   оно устанавливается   лишь   тогда,   когда   возникает   градиент давления между крупными артериями.

У больных ИБС при коронарографии могут выявляться постстенотические расширения, что надо иметь в виду при определении степени сужения коронарных артерий.

Чрезмерная извитость артерий не является специфи­ческим признаком коронарного атеросклероза, она часто встречается при гипертрофии сердца.

Значительное равномерное истончение сосудов, карти­на их атрофии наблюдаются при обширных аневризмах передней стенки левого желудочка, но также и при кар-диомиопатиях.

При сегментарном расширении артерии атеросклеро-тического генеза возможна пристеночная задержка конт­растного вещества.

У ряда больных ИБС причиной стенокардии становит­ся спазм, крупных коронарных артерий, который в боль­шинстве случаев удается выявить при коронарографии лишь путем специальных провокационных проб.

Доказано, что спазм, вызываемый эргометрином, иден­тичен спонтанному спазму коронарных артерий, в связи с чем при подозрении на спонтанную стенокардию во время коронарографии проводится эргометриновая проба. Проба противопоказана при множественных стенозирую­щих поражениях коронарных артерий, у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, и при тяжелом церебраль­ном атеросклерозе. Эргометрин вводят последовательно в дозах 0,05 мг; 0,1 мг и 0,2 мг с интервалом не менее 5 мин. Проба считается положительной, если развивается тяже­лый спазм коронарной артерии (сужение просвета сосуда более 75%) как со стенокардией и ишемическими изме­нениями на ЭКГ, так и без них. Внутрикоронарное введе­ние 0,2 мг нитроглицерина быстро снимает спазм. Преиму­щество пробы с эргометрином при катетеризации — воз­можность выявить скрытый спазм, не обнаруживаемый электрокардиографически, и ввести нитроглицерин внутри-коронарно.

У некоторых больных при ангиографичееком исследо­вании можно определить аномальное расположение левой передней нисходящей артерии в толще миокарда. Пред­полагают, что в этих случаях во время систолы происходит сдавление ее внутримиокардиального сегмента,, приводя­щее к ишемии миокарда и приступу стенокардии во время нагрузки.

Ангиографическое исследование позволяет распознать очень редкую форму коронарной патологии — аневризматическое расширение коронарной артерии. Несмотря на отсутствие стенозирования сосудов, у этих больных име­ются приступы стенокардии, сопровождающиеся ишемическими изменениями ЭКГ и нарушениями перфузии мио­карда. Прогноз у этих больных плохой из-за высокого риска инфаркта миокарда, вызванного тромбозом коронар­ной артерии в зоне аневризмы.

Несмотря на высокие диагностические возможности, селективная коронарография не у всех больных позволяет выявить коронарный атеросклероз. Сопоставление данных ангиографии с патологоанатомическими данными показы­вает, что тяжесть поражения коронарных артерий часто недооценивается по результатам ангиографии. Так, может быть просмотрена тотальная окклюзия или резкое сужение в начале ветвления одной из главных коронарных артерий, особенно когда заполнение перекрещивающихся сосудов не позволяет исследователю видеть каждый сосуд отдель­но. Ошибки, связанные с наложением проекций поражен­ного и непораженного сосуда, сводятся к минимуму при использовании проекций сосудов в дополнение к стандарт­ным (боковой и косой) проекциям.

Разрешающая способность современной ангиографической техники недостаточна для диагностики поражения мелких коронарных артерий. Тем не менее в большинстве случаев селективная коронарография дает ответ на глав­ный вопрос — имеется у больного поражение магистраль­ных коронарных артерий или его нет.

Абсолютными противопоказаниями к коронарографии являются:

• 1) лихорадочные состояния;
• 2) тяжелые пора­жения паренхиматозных органов;
• 3) тяжелые нарушения ритма сердечных сокращений;
• 4) резкая кардиомегалия с тотальной недостаточностью;
• 5) острое нарушение мозго­вого кровообращения;
• 6) не поддающаяся лечению полицитемия;
• 7) повышенная чувствительность к препаратам йода.

При проведении коронарографии имеется риск повреж­дения коронарной артерии (диссекция интимы, перфорация стенки) с развитием инфаркта миокарда, а также возмож­ность тромбоэмболических осложнений в результате фор­мирования тромбов на кончике катетера. Они могут быть источником эмболии в дистальную часть коронарного русла с развитием острого инфаркта миокарда, в цереб­ральные сосуды с развитием инсульта или в перифериче­ские артерии с расстройством кровообращения в конечностях. При коронарографии могут возникнуть нарушения ритма сердца вплоть до фатальных (остановка сердца, фибрилляция желудочков). Нарушения ритма сердца чаще наблюдаются в момент контрастирования правой коро­нарной артерии. Чем тяжелее поражение коронарных ар­терий, тем выше риск осложнений. При поражении основ­ного ствола левой коронарной артерии в момент ее кон­трастирования такие осложнения особенно часты.

Такие грозные осложнения, как внезапная смерть при картине острого инфаркта миокарда или фибрилляции желудочков, при коронарографии случаются редко. При диагностической коронарографии риск смерти составляет менее 0,2%. При тяжелой стенокардии со слабой функ­цией левого желудочка у пожилых людей такая опасность во время коронарографии возрастает до 1 %. В хорошо оборудованной ангиографической лаборатории, где обсле­дование проводит опытный врач, риск для жизни мень­ше 0,1% (т. е. менее 1 случая смерти на 1000 обследова­ний). Многие авторы подчеркивают, что в снижении час­тоты осложнений коронарографии основное значение име­ют опыт и мастерство врача, проводящего обследование. Самое низкое число осложнений коронарографии регист­рируется в тех учреждениях, где в течение года выполня­ется не менее 200 обследований.

Таким образом, при установлении показаний к корона­рографии необходимо, с одной стороны, взвешивать зна­чение предполагаемых результатов обследования, т. е. информации о состоянии коронарного русла, с другой — учитывать риск, связанный с самой методикой, влиянием контрастного вещества и состоянием больного.

Селективная коронарография бывает необходимой как у больных с несомненной ИБС, так и у больных с неяс­ным диагнозом. У больных с несомненной ИБС исследо­вание нужно для оценки степени, локализации и распро­страненности поражения коронарных артерий, что помога­ет выбрать способ лечения (консервативный или хирурги­ческий), определить тяжесть состояния, трудоспособность больного и прогноз заболевания.

Коронарография является обязательным компонентом предоперационного обследования больного перед аорто-коронарным шунтированием, а также необходима при подозрении на аневризму сердца для определения показа­ний к оперативному лечению. Это исследование желатель­но проводить и после операции аорто-коронарного шунти­рования  для  оценки  проходимости   коронарных  шунтов, особенно при отсутствии клинического улучшения после операции.