Экстренная медицина

Диагноз острой преходящей ишемии миокарда, каковой и является стенокардия, может быть поставлен только на основании данных клиники. Использование инструмен­тальных методов необходимо для объективизации диагно­за, количественной оценки тяжести патологии и выяснения патогенетических особенностей заболевания.

Типичный ангинозный приступ чаще сочетается с ишемическими изменениями ЭКГ, может ими не сопро­вождаться и, наконец, бывают типичные изменения ЭКГ без ангинозного приступа. Последняя разновидность бес­симптомных ишемических эпизодов хорошо верифици­руется при длительном мониторировании и регистрации ЭКГ, когда имеется чередование симптоматических и бес­симптомных ишемических эпизодов.

Эпизоды ишемии миокарда также документируются путем выявления преходящих нарушений перфузии мио­карда, функции левого желудочка и метаболизма.

Инструментальное обследование больных стенокардией напряжения обычно начинают с пробы с физической нагрузкой (на велоэргометре или тредмиле).

У больных со стенокардией напряжения ФК IV, имею­щих крайне низкую толерантность к физическим нагруз­кам и приступы стенокардии в покое, обследование лучше начать с амбулаторного мониторирования ЭКГ. Появление типичных ишемических изменений ЭКГ в момент ангиноз­ного  приступа  имеет  важное  диагностическое  значение.

Если пробу с физической нагрузкой не удается довести до диагностических критериев, то показаны чреспищевод-ная электрическая стимуляция предсердий, фармакологи­ческие пробы с дипиридамолом или изопротеренолом.

В случаях неинформативности ЭКГ (синдром WPW, блокада ветвей пучка Гиса, прием некоторых лекарствен­ных средств и др.) необходимо применение технически более сложных методик (определение перфузии миокарда по ²⁰¹Т1, радионуклидная вентрикулография при нагруз­ках). Радионуклидные исследования могут дать дополни­тельную информацию для назначения терапии. Выявление сегментарных асинергий при радионуклидной вентрикуло-графии и дефектов перфузии миокарда при сцинтиграфии с 201Т1 могут сделать более целенаправленным последую­щее ангиографическое исследование.

Нагрузочные пробы имеют особенно важное значение у больных стабильной стенокардией напряжения, у кото­рых болезнь не ограничивает обычную жизнедеятельность (больные ФК I или II). Если такие больные показывают высокую толерантность к физическим нагрузкам без из­менений ЭКГ, то им не требуется последующее ангиогра­фическое исследование ввиду хорошего прогноза на бли­жайшие годы. Если толерантность к физическим нагруз­кам снижена, но стенокардия мало мешает больному (ФК III у больных старших возрастных групп, у которых ведущим является медикаментозное лечение), то после­дующее ангиографическое исследование также не обя­зательно.

В случаях низкой толерантности к физическим нагруз­кам, когда из-за приступов стенокардии больной нетрудо­способен, консервативное лечение недостаточно эффектив­но и ставится вопрос о хирургическом лечении, больного обязательно направляют в специализированную клинику для селективной коронарографии.

У больных с тяжелым нарушением функции левого желудочка анамнез, клинические данные, ЭКГ покоя, рентгенограмма грудной клетки позволяют достаточно точно оценить состояние, в связи с чем нет необходимости в каких-либо нагрузочных пробах и ангиографическом исследовании. Хирургическое лечение таких больных малоэффективно и сопряжено с высокой летальностью. Исключение составляют больные с подозрением на аневризму левого желудочка, которая может быть успешно излечена хирургически, и больные, недавно перенесшие инфаркт миокарда с подозрением на перфорацию межже­лудочковой перегородки. У этих больных ангиографиче-ское обследование необходимо, чтобы не упустить воз­можность оказать эффективную помощь, и предваритель­ное проведение радионуклидной вентикулографии может оказаться полезным.

Таким образом, хотя селективная коронарография предоставляет врачу уникальную по значению диагности­ческую информацию о больном ИБС, этот метод можно применять лишь при четких показаниях. Даже после коронарографии нельзя обойтись без ряда инструменталь­ных исследоваий. Стенокардия может проявляться у больных без ангиографически определенных стенозирую-щих изменений коронарных артерий. Наоборот, выражен­ные коронарные стенозы могут не быть причиной эпизодов ишемии, если перфузия миокарда адекватно компенсиро­вана коллатералями. В редких случаях у больного стено­кардией стеноз коронарной артерии может стать как бы случайной находкой, поскольку причиной эпизодов ише­мии служат функциональные механизмы (спазм малоиз-мененной коронарной артерии).

У больных с подозрением на спонтанную стенокардию важное значение имеют амбулаторное мониторирование ЭКГ и регистрация ЭКГ в момент спонтанного ангиноз­ного приступа. Если с помощью этих методов зарегистри­ровать эпизоды спонтанной стенокардии не удается, то необходимо проведение проб, индуцирующих спазм коро­нарных артерий (проба с гипервентиляцией, холодовая, проба с эргометрином). Эти пробы (из них наиболее чувствительная эргометриновая) показаны и во время коронарографии, чтобы документировать спазм коронар­ных артерий. У этих больных коронарография имеет важное значение для выявления сопутствующих стенозирующих изменений в коронарном русле.

У больных тяжелой нестабильной стенокардией (прогрессирующей или впервые возникшей), потребовав­шей госпитализации, необходимо в первые 1—3 сут обес­печить прикроватное или холтеровское мониторирование ЭКГ. Для исключения свежих очаговых изменений мио­карда с успехом можно использовать сцинтиграфию мио­карда с 99тТс-пирофосфатом. У этих больных полезно проведение радионуклидной вентрикулографИи. В качестве нагрузочной пробы допустима чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, которая хорошо дозируется и может быть быстро прекращена без остаточных ишеми-ческих изменений. Если нет противопоказаний к хирурги­ческому лечению, то проводят коронарографическое иссле­дование.

Больным, перенесшим инфакт миокарда, если они чувствуют себя хорошо, показано инструментальное обследование в более поздние сроки. Первым шагом долж­на быть проба с физической нагрузкой, которая может выявить клинически бессимптомную стенокардию (в свя­зи с ограниченной активностью больного). Особенно важ­но это исследование для оценки трудоспособности больно­го. Если по данным велоэргометрической пробы переноси­мость физических нагрузок низкая, то больному показана коронарография. При малоинформативных результатах нагрузочной пробы целесообразно сначала провести радиа-нуклидную вентрикулографию, после чего определять показания к коронарографии.

Больным стенокардией в ранние сроки после перене­сенного инфаркта миокарда (одна из форм нестабильной стенокардии) показана коронарография еще до выписки для решения вопроса о хирургическом лечении из-за плохого прогноза заболевания.

Гасиленко В. С. Сидоренко Б. А. Стенокардия, 1987 г.