Экстренная медицина

Нераспознавание стенокардии может нанести вред больному, поскольку он не получит рекомендаций по ре­жиму и медикаментозной терапии. Особенно опасно не­распознавание вариантов нестабильной стенокардии (впер­вые возникшей и прогрессирующей), которые могут стать предшественниками острого инфаркта миокарда или фатальных нарушений ритма.

Гипердиагностика стенокардии — явление также не безобидное. Чаще всего к гипердиагностике стенокардии ведет переоценка значения левосторонней иррадиации боли и затяжных многочасовых приступов боли, факторов риска ИБС и пожилого возраста больных, а особенно выявление (нередко случайное) на ЭКГ неспецифических изменений. Гипердиагностика ИБС является социальным злом, поскольку ведет к неоправданному установлению инвалидности и выдаче больничных листов, становится причиной ятрогении. При этом упускаются возможности этиологического и патогенетического лечения нераспоз­нанных заболеваний, проходящих под маской ИБС.

Стенокардия как форма ИБС должна быть дифферен­цирована со стенокардией как синдромом других заболе­ваний, нозологически не относящихся к ИБС. Речь идет о поражениях коронарных артерий различного генеза, чаще в результате системных заболеваний (узелковый периартериит, ревматизм, сепсис, сифилис и др.), а также заболеваний, при которых стенокардия обусловлена гемо-динамическими нарушениями (чаще поражения аорталь­ного клапана).

Боль в грудной клетке миокардиального происхожде­ния может наблюдаться при пролапсе митрального клапа­на, митральном пороке сердца, гипертрофической кардио-миопатии, миокардитах различного генеза, при патологи­ческом спортивном сердце и алкогольном поражении сердца.

Боль в грудной клетке аортального происхождения, как правило, становится проявлением таких тяжелых заболе­ваний, как аневризма, расслаивание и разрыв аорты. Боль в грудной клетке может быть связана с заболеваниями перикарда.

Большую дифференциально-диагностическую проблему составляет боль в области сердца психогенного проис­хождения как составная часть нейроциркуляторной дистонии и смежных с ней состояний. Побудительным мотивом к выявлению и дифференциальной диагностике стенокар­дии часто бывает обнаружение на ЭКГ признаков «ише-мических» или «рубцовых» изменений миокарда. Посколь­ку для ЭКГ покоя не существует специфических призна­ков ишемии миокарда, дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями, способными привести к нарушейиям реполяризации миокарда, особенно первич­ным. Признаки рубцовых изменений миокарда могут выяв­ляться не только у больных ИБС, перенесших инфаркт I миокарда, но и при другой патологии миокарда.

Патологический зубец Q, указывающий на неравномер­ность, мозаичность патологического процесса в миокарде, может выявляться при дилатационной кардиомиопатии и миокардите Абрамова—Фидлера. Он часто обнаруживает­ся при гипертрофии и значительном расширении одного из желудочков, особенно при резко выраженной гипер­трофии межжелудочковой перегородки, что характерно для недостаточности аортального клапана, дефекта меж­желудочковой перегородки, гипертрофической кардиомио­патии.

Диагностика очаговых поражений миокарда встречает значительные трудности при внутрижелудочковых блока­дах, которые могут вести к формированию патологических зубцов Q либо маскировать их, что наблюдается при бло­каде левой ветви предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), блокадах его передневерхнего и задненижнего раз­ветвления. Синдром WPW может вызывать значительные трудности при определении очаговых изменений миокар­да, имитируя патологические зубцы Q в тех или иных отведениях или маскируя зубец Q при противоположно направленной волне дельта.

Наконец, стенокардию необходимо дифференцировать с множеством некардиальных заболеваний. При диффе­ренциальной диагностике большое практическое значение имеет боль мышечного, костного и нервного происхож­дения. Следует упомянуть сравнительно редкий грудинно-реберный артрит (синдром Титце), опоясывающий лишай, синдром скользящего ребра и весьма частый шейно-грудной радикулит, патогенетически связанный с остеохондро­зом шейного и грудного отделов позвоночника, а также разнообразные поражения ребер и хрящей, миозиты и травматические повреждения грудной клетки.

Дифференциальная диагностика стенокардии требует исключения заболеваний легких и плевры. Боль в грудной клетке  может  быть  проявлением  тромбоэмболии   ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легких, а также признаком пневмоторакса, пневмомедиастинума или плев­рита. Боль в грудной клетке также встречается при брон­хиальной астме, хроническом бронхите и первичной легочной гипертонии.