Экстренная медицина

В практической работе кардиолога и терапевта очень часто приходится дифференцировать кардиалгии, связан­ные с остеохондрозом шейного и грудного отделов позво­ночника, со стенокардией. Вертеброгенная кардиалгия — это довольно интенсивная и продолжительная боль за грудиной и в левой половине грудной клетки, реже в левой руке, в области левого надплечья и межлопаточной облас­ти. Обращает внимание связь возникновения боли с не­удобным положением тела, с поворотом головы, измене­ниями положения тела, движениями левой руки, с глубо­ким дыханием и кашлем. Боль может появляться по ночам в постели или утром после сна, что иногда расце­нивается как стенокардия в покое. Боль часто связана с физической нагрузкой.

Болевые ощущения разнообразны, они обычно держат­ся долго, а после их исчезновения остается болезнен­ность в левой руке. Иногда появляется чувство скован­ности в левой половине грудной клетки. Некоторые боль­ные отмечают чувство страха.

При пальпации шейно-грудной области и плечевого пояса у некоторых больных отмечаются распространенная болезненность мягких тканей, повышение тонуса и кон­трактура некоторых мышц. Так, при поражении нервных корешков Civ-vii и Д нередко возникает гипертонус передней лестничной мышцы («скаленус-синдром», синд­ром «плечо—кисть», болезненность межостистых связок пораженных позвонков и соответствующих параверте-бральных точек).

Обязательным компонентом обследования больного, жалующегося на боль в грудной клетке, является вызов симптомов натяжения шейных нервов. Врач может ис­пользовать некоторые специальные приемы, предложенные Epstein:

Рис. 23. Некоторые приемы вызывания симптомов натяжения шейных нервов. Объяснения в тексте.

На обзорных рентгенограммах, как правило, удается обнаружить склероз замыкательных пластинок, остео­фиты в области пораженного диска, уменьшение меж­позвонкового промежутка и унковертебральные разраста­ния, ведущие к сужению межпозвонкового отверстия. Однако параллелизма между выраженностью клинических симптомов и рентгенологическими признаками остеохонд­роза может не быть.

Во внеприступном периоде некоторые больные предъ­являют жалобы на тупую боль в левой половине грудной клетки.

Таким образом, при дифференцировке стенокардии с болевым синдромом при остеохондрозе шейного и груд­ного отделов позвоночника необходимо опираться на большую продолжительность болевых ощущений при нем, связь появления боли с положением тела (отсутствие коротких приступов боли, обусловленных физической нагрузкой), значительные болевые ощущения при пальпа­ции позвоночника, межреберных промежутков и мышц плечевого пояса, данные рентгенографии позвоночника, уменьшение болевого синдрома под влиянием противовос­палительных и анальгезирующих препаратов (индомета-цин, бруфен, реопирин), новокаиновых блокад, а также на отсутствие эффекта от применения нитроглицерина.

Однако наличие ярко выраженной симптоматики шейно-грудного остеохондроза с явлениями радикулалгии ни в коей мере не позволяет исключить ИБС. С целью исключения ИБС надо проводить весь комплекс диагно­стических исследований независимо от выраженности вертеброгенной патологии.

Заболевания системы органов дыхания вызывают боле­вые ощущения в грудной клетке прежде всего при вовле­чении в патологический процесс плевры. Боль редко пре­обладает в клинической картине заболеваний легких. Для экссудативного плеврита характерно острое начало в виде острой боли в боку и повышения температуры тела до 39°С. Плевральная боль может длиться сутками. Плевра вовлекается в воспаление в 70% случаев крупоз­ной пневмонии, при которой боль в грудной клетке появ­ляется уже в первый день болезни. Поражение диафраг-мальной плевры при нижнедолевой пневмонии может вызывать боль, иррадиирующую в плечо, надплечье и жи­вот. Злокачественные опухоли плевры (мезотелиома), бронхогенный рак, распространяющийся на плевру, про­являются болью в грудной клетке, связанной с актом дыхания. Первым симптомом тромбоэмболии легочной ар­терии может быть плевральная боль в грудной клетке, затем через 1—2 дня может присоединиться кровохар­канье или одышка, выраженность которых зависит от размера инфаркта легких. Над областью инфаркта уда­ется прослушать шум трения плевры, вскоре исчезающий.

Боль в груди и одышка являются первыми признаками спонтанного пневмоторакса. Боль может быть интенсивной или умеренной, иногда пневмоторакс не сопровождается болью. После прорыва в плевральную полость воздух поднимается к верхушке легких, что выявляется перкуторно и рентгенологически. Заболевания средостения вызывают выраженную боль в грудной клетке. При опу­холях средостения сначала возникает ощущение тяжести или давления за грудиной; затем появляется интенсивная боль с кашлем и одышкой, если опухоль злокачественная.

Болевые ощущения, вызванные спазмом пищевода, трудно отличимы от стенокардии. Манометрические ис­следования внутрипищеводного давления показывают, что спазм пищевода можно вызвать внутривенным введением эргометрина, подобно приступу спонтанной стенокардии. Загрудинная локализация боли, положительный результат применения нитроглицерина, устраняющего боль при спаз­ме пищевода, затрудняют дифференциальную диагностику стенокардии в покое и спазма пищевода. Можно пред­положить, что у некоторых больных стенокардией при неизмененных коронарных артериях боль возникает в ре­зультате болезненного спазма пищевода. Частая связь боли с дисфагией может натолкнуть врача на мысль о «пищеводной» стенокардии.

Весьма интенсивную загрудинную боль можно наблю­дать при кардиоспазме (ахалазия пищевода). Боль ирра-диирует в шею, верхнюю челюсть и спину. Если она длится несколько минут, то ее можно принять за стенокар­дию, если дольше — за инфаркт миокарда.- Возникая спонтанно по ночам, вне связи с приемом пищи, боль может напоминать стенокардию Принцметала. Если боль возникает во время еды и сопровождается дисфагией, то ее нетрудно отличить от стенокардии. Больные ощущают, как пища задерживается в пищеводе, не могут есть лежа. Прохождение пищи в желудок облегчает загрудинную боль. Диагноз устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.

При опухолях и дивертикулах пищевода у больных отмечаются боль, связанная с приемом пищи, и дисфагия. При эзофагитах болезненность по ходу пищевода возни­кает в связи с приемом острой и горячей пищи. При пеп-тической язве пищевода боль возникает не только при глотании, но и при отрыжке пищей.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — рас­пространенная патология желудочно-кишечного тракта. Наряду с болью в боку, в пояснице, в эпигастрии или в одном из подреберий при этом заболевании возможна боль в груди, которая ведет к диагностическим ошибкам. Одной из причин боли является сопутствующий пептиче-ский эзофагит. В этом случае боль локализуется в эпига-стральной области или над нижней третью грудины, часто сопровождается срыгиванием, чувством жжения, усилен­ной саливацией. В других случаях боль обусловлена нарушением функции желудка, проникшего в грыжевое от­верстие. Наконец, боль может зависеть от раздражения диафрагмального нерва при растяжении грыжевого отвер­стия. Эта боль локализуется за нижней третью грудины, иррадиирует в левое плечо, напоминая стенокардию. Боль последнего типа усиливается при физических нагруз­ках, особенно при поднятии тяжести, чем напоминает стенокардию напряжения. Она усиливается в связи с приемом пищи и переходом больного из вертикального положения в горизонтальное. Боль смягчается при пере­ходе в вертикальное положение и приеме щелочей (в связи с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом). Диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы помогает целе­направленное рентгенологическое исследование в положе­нии больного лежа, иногда с опущенным головным концом.